刘 娟, 徐 静, 何燕燕, 汪巧月, 董璟璟

(江苏省中医院 肿瘤放疗科, 江苏 南京, 210029)

晚期癌症患者在疾病治疗及发展过程中常遭受着不同程度的疼痛折磨，对患者食欲、睡眠、生活工作等造成不良影响[1-2]。如果疼痛未能得到有效控制，患者会产生抑郁、焦虑的心理，甚至会产生自杀等行为，影响疾病的治疗[3]。临床常用阿片类药物来控制癌痛[4]，卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，随着活动的深入，多数癌症患者住院期间的疼痛可以得到有效缓解。部分患者由于害怕出院后继续使用药物会产生成瘾性，担心使用镇痛药物引起的不良反应；另一方面，由于缺少医务人员的督促，患者会出现药物漏服、少服甚至自行停药的现象，遵医行为不佳，导致出院后居家疼痛控制状况效果不理想。相关研究[5]调查显示，10.89%癌症疼痛患者出院后会出现中、重度癌痛。本研究通过组建延续护理小组，利用疼痛公众号平台、电话随访、疼痛电话会议等方式对晚期癌症伴癌痛患者进行延续护理，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—8月江苏省中医院住院治疗的晚期癌症患者106例为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②意识清楚，具有正常的交流和表达能力；③经临床、影像学和细胞学检查确诊为晚期癌症，且伴有癌痛，使用疼痛数字评分(NRS)分值≥4分，需长期口服阿片类药物；④预计生存期≥6个月。排除标准：①有精神障碍和认知障碍者；②出院4周内再次入院者。最终入选患者106例，其中男65例，女41例。依据随机数字表法将患者分为对照组与干预组。对照组53例患者中男35例，女18例；年龄33～70岁，平均(48.26±14.32)岁; 肺癌28例，胰腺癌10例，胃癌7例，胆囊癌4例，肝癌2例，其他部位肿瘤2例；干预组53例患者中男30例，女性23例；年龄28～68岁，平均(45.75±14.51)岁; 肺癌24例，胰腺癌8例，胃癌6例，胆囊癌5例，肝癌5例，其他部位肿瘤5例。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

建立出院患者癌痛档案，内容包括：患者姓名、年龄、性别、联系方式、住院号、出院时间、出院诊断，疼痛部位、性质、程度，服用阿片类药物的名称、剂量、不良反应等。对照组患者住院期间接受常规出院指导，发放疼痛健康教育处方，出院后1周内常规随访1次，出院1个月后进行评价。干预组在对照组的基础上实施延续性护理干预。科室成立延续性护理小组，由肿瘤科医生1名、疼痛专科护士1名、肿瘤专科护士1名、主管护师1名、护理师1名组成，与对照组同期进行评价。

1.2.1 疼痛公众号： 在患者出院时，将印有科室自制的疼痛公众号二维码的名片发放给患者及其家属，指导其扫描二维码，关注公众号。由疼痛专科护士管理疼痛公众号，定期编写癌痛知识，通过微信公众平台推送, 包括疼痛的基础知识、疼痛认识及治疗的误区、阿片类药物不良反应及防治、出现爆发痛时的处理。拍摄小视频，讲解NRS评分方法及疼痛尺的使用，每周定期通过在公众平台上发送。

1.2.2 电话随访： 由具有较好沟通能力且专科知识较强的疼痛专科护士担任随访专员，对疼痛患者进行电话随访，一般出院后常规每7 d进行1次随访，根据前次随访情况确定下次随访时间。电话随访内容包括患者现在服用的阿片类药物的名称、剂量、疼痛评分、不良反应、疼痛是否影响睡眠、饮食情况等。在电话随访的过程中对于患者提出的问题耐心进行解答，强调遵医嘱服药的重要性。对于产生消极情绪的患者，及时对其进行心理调适，采用鼓励性的语言，给予精神安慰，向患者讲解癌痛治疗成功的案例，树立战胜疼痛的信心。

1.2.3 疼痛自控方法指导： 患者出院时，由肿瘤专科护士向患者发放科室设计的疼痛评分表，讲解表格的填写方式。表格横坐标包括2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、22、24等12个时间段，纵坐标为疼痛评分及阿片类药物的不良反应(恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、皮肤瘙痒等)。患者可根据疼痛发生的时间及次数、服药后产生的不良反应，在对应的时间段内打勾，每周将表格拍成照片发送给肿瘤专科护士，将疼痛控制效果不好或不良反应较重患者的反馈信息及时汇报给医生，给出意见及时调整药物的剂量。

1.2.4 疼痛电话会议： 患者出院时，由疼痛专科护士向患者解释及介绍疼痛电话会议。它是由中国抗癌协会癌痛姑息治疗专业委员会组织的一种电话视频会议的形式。患者可通过拨打电话的形式或者网上观看视频参与到会议中。每次会议邀请国内著名专家学者向患者讲解有关于疼痛治疗、认识误区、阿片类药物不良反应的防治等专业知识，会议结束后留有10 min的提问时间。患者有疑问或者遇到难题可以及时提出，专家学者当场给予答疑或建议。疼痛电话会议针对性强，能够全面具体地解决患者的癌痛问题，提高癌痛治疗水平。随访专员在电话随访时询问患者的意见及知识掌握的情况。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性评价： 采用中文版Morisky服药依从性问卷(MMAS-8)评价患者的服药依从性。该问卷是由Morisky等[6]研制，包括8个条目。1～7题的备选答案“是”和“否”，答“否”计1分，答“是”、计0分，其中第5题反向计分，第8题采用Likert 5级评分，即“从不”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”，依次计为1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。满分为8分，得分越高表明患者的服药依从性越好。

1.3.2 慢性疼痛自我效能： 采用中文版慢性疼痛自我效能量表(CPSS)评价患者的疼痛自我效能。该量表是由美国学者Anderson等研制，总量表包括疼痛管理自我效能感量表(5个条目)、躯体性自我效能感量表(9个条目)、症状应对自我效能感量表(8个条目)3个分量表组成，共22个项目。采用何海燕等[7]改良的Likert 5级评分法计分，1代表完全没有把握、2代表有两三成把握、3代表有五成把握、4代表有七八成把握、5代表极有把握，各项目分数的累加即为分量表或总量表的得分，量表总分22～110分，分值越高代表自我效能越高。中文版总量表内部一致性系数为0.896，3个分量表是0.785～0.863，折半信度是0.763～0.896，重测信度是0.810～0.902，证实该量表具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组服药依从性情况

2组患者均完成随访，服药依从性评价结果显示，干预组Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)评分(7.58±0.59)分，高于对照组的(4.92±0.87)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 2组疼痛自我效能评价

2组CPSS量表感得分情况见表1。干预组CPSS量表总分和疼痛管理自我效能感、躯体性自我效能感量表、症状应对自我效能感量量表得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 2组疼痛自我效能评价 分

3 讨论

本研究结果显示，干预组患者的服药依从性评分高于对照组患者(P<0.01)，提示采用延续性护理干预措施能提高居家癌痛患者服药依从性。服药依从性是指患者的服药行为与医嘱的一致性，强调患者在维持某种治疗方案中的参与性和持续性。研究[8]显示，癌痛的控制效果与患者的服药依从性呈正相关。在患者住院期间，护士能够按时发药及指导和监督患者服药，因此服药依从性较好，但出院后患者由于担心药物具有成瘾性，担心长期服药后造成不良反应等，导致不能按时按量服药，或存在痛甚加量、痛缓减量的情况，导致患者服药的依从性逐渐降低[9-10]，直接影响疼痛的治疗效果。本研究中，科室通过建立癌痛公众号，运用互联网平台进行健康宣教，给予患者及家属疼痛知识宣教，强调使用止痛药的阶梯原则和个体化用药，定时定量口服。通过电话随访及癌痛电话会议，定时与患者交流，及时了解患者的疼痛评分、用药的情况及药物不良反应，及时纠正患者错误行为，改变其对阿片类药物的错误认知。告知患者出现不良反应时的应对方法，消除其恐惧心理，增加患者对癌痛治疗的信心，提高患者及其家属对癌痛的认知程度[11]，从而提高居家患者服药依从性。

癌痛不仅影响患者的生理健康，也会对患者的情绪、生活及社会活动造成不良的影响，患者易产生孤独无助、焦虑抑郁等[12]心理，这些负面情绪又会使患者对疼痛的敏感性增高，进一步加重疼痛[13]。自我效能感是个体对自己能否完成某种行为的期望，是对自身能力的评判，通过意识指导行动，激发潜力完成目标。自我效能可调节患者的心态，影响患者对疼痛的调控。多项研究[14-16]表明，疼痛自我效能感的高低与疼痛的强度呈负相关，自我效能较好的癌痛患者往往能更好地控制癌痛，减少爆发痛的发生次数。本研究中，延续性护理小组采用多种干预措施帮助患者进行疼痛管理，充分调动患者自身潜力，逐步达成疼痛管理目标，增加成就感。当疼痛控制在理想状态时，患者会肯定自己的付出，更加积极地参与治疗和疼痛管理，进一步提升自我效能感。

综上所述，护理人员对癌痛患者采取延续性护理，可以提高患者的疼痛自我效能感，提升治疗癌痛的依从性和积极性，从而有效控制疼痛，减轻癌症患者的痛苦、最大限度地提高其生存质量，达到无痛生活的目标。