徐 微, 龚静华, 张丽亚

(上海市同济医院 内分泌科, 上海, 200065)

2012年中国健康教育中心公布的“中国慢性病监测及糖尿病专题调查”结果显示，我国18岁及以上居民的糖尿病患病率为9.7%，60岁以上老年人患病率高达19.6%，全国约有成年糖尿病患者9 700万人[1]。糖尿病目前还没有根治的方法，需长期治疗。胰岛素注射笔因其携带方便、注射技术较传统注射方法简单、无痛、注射剂量精确等优势，在糖尿病患者人群中得到广泛的应用，但在实际治疗中，患者不正确使用胰岛素笔的情况普遍存在[2-3]。相关研究[4-5]显示，糖尿病患者出院时胰岛素笔注射技能较差，除部位的选择和注射角度的选择正确率为65.2%和73.2%，其余正确率均低于50%。不规范使用胰岛素注射笔可直接影响患者降糖效果，造成多种不良反应[6]。因此，规范患者的胰岛素笔使用方法，提高注射有效率是糖尿病专科护士一项非常重要的工作。本研究通过调查2016年1—6月118例使用胰岛素注射笔的患者，比较了传统的课堂教育模式和运用专用对策个体化教育模式后，患者正确使用胰岛素笔的情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1—6月上海市同济医院住院并使用胰岛素注射笔控制血糖的糖尿病患者118例。胰岛素注射笔类型分别为人胰岛素(诺和灵R、诺和灵30R、混合优泌林、甘舒霖30R)和胰岛素类似物(诺和锐R、优泌乐R、诺和锐30、优泌乐25、地特胰岛素、甘精胰岛素)，每日注射1～4次；排除有认知功能障碍、生活不能自理和不合作者。根据入院时间，设定单月入院患者为对照组，双月入院患者为观察组。对照组53例，其中男23例，女30例；年龄<45岁13例，45～60岁22例，>60岁18例；文盲8例，初中及以下29例，高中及以上16例；使用胰岛素笔时间1～3年23例，4～7年13例，8年以上17例。观察组65例，其中男30例，女35例；年龄<45岁15例，45～60岁27例，>60岁23例；文盲10例，初中及以下36例，高中及以上19例；使用胰岛素笔时间1～3年27例，4～7年15例，8年以上23例。2组性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 在查阅相关文献的基础上自行设计“胰岛素笔规范使用评估表”，该量表经内分泌科专家及糖尿病专职教育护士共同审核、修改而成。主要包括两部分：第一部分为研究对象的一般资料，包括年龄、性别、文化程度、患病时间、使用胰岛素注射笔类型等；第二部分为研究对象在使用胰岛素注射笔过程中，可能会影响注射效果不达标的相关因素及患者每项因素掌握情况，共12个项目。

1.2.2 研究方法： 教育者由内分泌科专科工作3年以上护师或糖尿病宣教专职护士担任，均受过糖尿病专科护士的系统培训，具备良好的专业素质及沟通交流能力。对照组在入院时由教育者根据“胰岛素笔规范使用评估表”对患者进行评估，并安排其参加教育者每周组织2次的“控糖小讲座”，应用图文、讲解、模拟示教等方法授课，学习使用胰岛素注射笔的相关知识，共参加2周。观察组进行个体化宣教，分4个步骤：①对使用胰岛素注射笔的患者，在入院时由教育者根据“胰岛素笔规范使用评估表”对患者进行评估，以了解其对胰岛素注射技术的掌握情况及存在的问题。②针对未掌握项目，教育者根据循证结果针对每个项目制定具体的对策实施方法，对患者进行该项目的宣教和解释，并现场给予督查和纠错指导，以规范患者胰岛素注射方法。③病房内常备各种胰岛素模型笔、注射部位轮换卡、胰岛素注射笔操作流程的直观图文宣教资料等，随时供患者取阅及练习。④每周定时评估2次，共评估2周，对未能掌握的项目，重复②、③步骤。

1.3 观察指标

比较2组患者对使用胰岛素注射笔的掌握情况。胰岛素注射笔使用掌握情况包括是否了解胰岛素类型、是否了解胰岛素药液性状及有效期、是否掌握胰岛素的储存方法、是否掌握注射部位的轮换方法、是否了解胰岛素注射剂量、是否了解胰岛素的注射时间、是否掌握正确排气方法、是否了解预混胰岛素如何摇匀、是否掌握消毒方法、是否掌握进针角度及捏皮方法、是否了解注射后停留时间≥10 s、是否每次注射完更换针头。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

因患者转科、自动出院等原因不能完成调查，对照组脱落1例患者，观察组脱落2例患者，对照组实际完成研究52例，观察组完成研究63例。干预前2组胰岛素笔使用掌握情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后2组胰岛素笔使用掌握情况均有改善，且观察组对胰岛素药液性状及有效期、胰岛素的储存方法、注射部位的轮换方法、胰岛素的注射时间、正确排气方法、预混胰岛素如何摇匀、消毒方法、进针角度及捏皮方法、注射后停留时间≥10 s、注射完更换针头掌握情况要优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 115例患者胰岛素笔使用知识掌握评估情况[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05；与干预前比较，#P<0.05。

3 讨论

3.1 课堂教育模式与个体化教育模式效果比较

由表1可见，干预后观察组对胰岛素笔使用的掌握情况要优于对照组，其中由于“了解胰岛素类型”及“了解胰岛素注射剂量”2个项目因患者入院时掌握率已较高，上升空间有限，干预前后患者掌握率不具可比性。除上述2项外其余10项通过个体化教育后，观察组患者在正确使用胰岛素笔的教育过程中均取得良好效果，而传统的课堂教育模式虽取得一定的成果，但是上升幅度有限。通过对比数据发现，胰岛素的保存、注射部位的选择以及注射针头的更换时间改善程度尤为明显。

3.1.1 胰岛素的保存：通过评估，在“掌握胰岛素的储存方法”项目上，干预前患者掌握率仅为5.77%(对照组)和11.11%(观察组)。分析原因，大部分患者虽已了解应将未开启胰岛素存放于冰箱冷藏室内，但开启后使用中的胰岛素笔，患者也一起放到冷藏室内，并不清楚冰箱内温度偏低会造成笔中的螺旋杆脆化、断裂，而且反复的剧冷剧热会造成胰岛素的变性[7]。此外部分患者从冰箱中取用胰岛素笔的时候缺乏复温意识。而通过教育干预，该项目患者掌握率上升到36.54%(对照组)和100.00%(观察组)。胰岛素保存意识的提升不仅保证了其药物的正常效果，同时也避免了不必要的安全隐患。

3.1.2 注射部位选择： 干预前，在“掌握注射部位的轮换方法”项目上，患者掌握率仅为11.54%(对照组)和15.87%(观察组)。分析原因，大部分患者虽然知道需要更换注射部位，但更换的方法却非常随意，有患者仅在腹部左侧和右侧固定部位更换，以致腹部两块注射区域已有皮下硬结[8]；部分患者为了方便操作，冬天腹部注射、夏天手臂注射；也有患者只在腹部注射，不清楚其他注射部位。通过教育干预，该项目患者掌握率上升到34.62%(对照组)和93.65%(观察组)。

3.1.3 注射针头更换时间： 干预前，在“每次注射完更换针头”项目上，患者掌握率仅为9.62%(对照组)和11.11%(观察组)。该项目上，患者缺乏约束性及对无菌操作的认识，更换频率差异较大，有患者觉得痛了再换，有患者一周一换，有患者一瓶一换，更有甚者一月一换，并且患者之间的错误观念会互相影响，导致遵医行为差[9]。通过教育干预，该项目患者掌握率上升到21.15%(对照组)和61.90%(观察组)。虽然通过干预，患者对注射完更换针头的意识有明显的改善，但该项目在所有评估因素中的表现差强人意。分析原因主要涉及到经济问题，胰岛素注射属于长期疗程，即使患者知道更换胰岛素注射针头的重要性及其安全隐患，但因为针头不纳入医保范围，考虑到每次更换开销过大，因此无法完全做到一针一换。

3.2 胰岛素笔规范使用评估表实施效果

本研究中，对照组和观察组在两种教育模式之后，患者胰岛素笔注射正确率均有提高，但是观察组掌握情况要优于对照组。对照组虽然也给予了相关知识的健康教育，但因不能发现患者存在的问题，在教育过程中容易造成知识的遗漏[10]。调查中发现，一部分患者虽然知道规范做法却不遵守，对疾病的重视程度较低，秉持一种“不这样做也不会出问题”的态度，接受教育后，依从性改善仍不理想。本研究通过运用“胰岛素笔规范使用评估表”，了解患者在使用胰岛素注射笔过程中个体性的知识或习惯差异，及时发现每项会影响注射后效果的步骤所存在的问题，进而根据评估结果进一步制定和实施个体化教育方式。观察组在个体化教育的过程中，不仅要指导患者“怎么做”，更要教育患者“为什么这样做”，使患者了解胰岛素笔规范使用的效果和意义，提高患者依从性。

糖尿病作为慢性终身性疾病，需长期进行治疗，近10年来，糖尿病的发病率逐年上升，已成为仅次于肿瘤、心血管之后第3大危害人类健康的终身性疾病[11-12]。糖尿病病程长，糖尿病患者除在住院期间可得到专业护理人员的准确、正规的胰岛素注射降糖外，大部分时间是需要自己注射胰岛素控制血糖[13-14]。因此，临床工作中护理人员要加大宣教工作，提高患者自我注射有效率。本研究采用的个体化宣教方案充分考虑到不同患者之间的差异性，通过定期评估了解患者关于胰岛素注射相关知识的薄弱项，进而针对性地给予健康教育，提高了患者的依从性，从而规范患者的胰岛素注射技术，最终获得可靠的教育效果，令患者能够安全有效地完成自我注射，充分发挥胰岛素治疗疗效。