张小云, 山惠萍, 陈晓红, 朱佳浩,2, 胡群超, 顾 科

(1. 江苏省苏州市立医院东区 放疗科, 江苏 苏州, 215001;2. 南京医科大学, 江苏 南京, 211166)

宫颈癌是女性第二大恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌[1]。在局部晚期宫颈癌(LACC)的综合治疗中，放射治疗(放疗)是重要的治疗方法[2]。LACC放疗易引起放射性直肠炎、膀胱炎、阴道炎，其中放射性直肠炎的发生率为10%～20%，放射性膀胱炎的发生率为2%～10%[3]，而放射性阴道炎发生率最高，可达45%～60%[4]。LACC放射性反应中以阴道并发症最为显著，对患者生活质量影响极大，是放射源直接照射的结果[5]，所以放射性阴道炎的防治及护理具有非常重要的意义。

阴道冲洗是预防及改善LACC放射性阴道炎不可缺少的护理措施[1]。阴道冲洗不仅可提高LACC放射治疗的近期和远期疗效，而且可减少并发症的发生[6]。坚持持续阴道冲洗需要较高的依从性，宫颈癌放疗后坚持阴道冲洗6个月，不仅可以预防感染、促进上皮愈合，还能有效防止阴道粘连。然而，许多患者认为阴道冲洗太脏、操作麻烦、尴尬，导致依从性较低，从而影响阴道冲洗的持续进行。本研究采用知信行模式对LACC患者进行健康教育，患者放疗后阴道冲洗依从性明显提高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年12月收治的LACC患者120例。入组标准：①>18周岁；②病理检查确诊为宫颈鳞癌或腺癌；③2014FIGO分期Ⅰb2、Ⅱa2、Ⅱb～Ⅳa期；④体力活动状态(PS)评分0～2；⑤患者知晓病情，精神正常，能理解并配合完成问卷调查并学会阴道冲洗；⑥签署知情同意书。患者随机分为观察组和对照组，各60例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法： 2组均接受三维适形/调强放疗，计划靶区(PTV)45 Gy/25次；肿瘤原发灶缩野加量5～10 Gy；192Ir腔内后装放疗5 Gy/次，2次/周，共4～6次。A点总剂量70～80 Gy。首次放疗予同步化疗，用药为单药顺铂，每周30 mg/m2，共6周期，放疗开始即行阴道冲洗。

1.2.2 健康教育

对照组采取常规健康教育方式。根据放疗进程对阴道冲洗知识进行面对面教育，发放健康宣教单，包括阴道冲洗的目的、重要性及阴道冲洗温度、插入深度、阴道冲洗与并发症发生的关系等，于出院前教会患者每日自行用一次性灌肠袋冲洗，并强调坚持阴道冲洗6个月。观察组采取“知信行”模式进行健康教育。

1.2.2.1 准备教育材料： 研究小组人员将阴道冲洗相关知识制作成幻灯片、小视频、方便阅读的宣传手册及阴道冲洗问答试卷， PPT设计颜色鲜明、突出重点、层次分明、语言通俗易懂，并增加了部分互动问答，达到寓教于乐的目的。

1.2.2.2 人员准备： 选取1～2名临床经验、专业知识较全面的主管护师，并经过临床技能、专业知识的考核，负责对患者进行健康教育。

1.2.2.3 知信行”模式教育的实施： ①提升患者对阴道冲洗知识的认识。放疗前即发放宣传手册，手册内容包括冲洗温度、冲洗导管伸入长度、是否有阴道出血或异味，坚持阴道冲洗的时间、目的、益处等。放疗第1天组织阴道冲洗相关知识讲座，邀请宫颈癌患者及其重要家属参加，知识评估在教育后1周进行。对未掌握的患者进行一对一指导，或者邀请掌握较好的患者以特别指导员的身份加入到第2次的讲座中(放疗第2周)。放疗第2周进行阴道冲洗操作培训，出院前教会患者用一次性灌肠袋自行阴道冲洗；②提高坚持阴道冲洗的信念：放疗第3周通过PPT讲解未坚持阴道冲洗对患者造成的危害以及出现的相关并发症，坚定患者的信念，再通过同伴教育强调阴道冲洗的益处、对放疗的帮助。动员家庭成员给予患者支持和监督；③增进阴道冲洗依从性行为：确立遇到冲洗障碍时能寻求帮助解决，阴道黏膜正常则继续阴道冲洗，出现阴道出血、分泌物增多及伴有异味等异常情况时能去复诊等健康行为为目标。使用随身物件(手机或闹钟)进行阴道冲洗提醒，并在阴道冲洗记录表上记录每日阴道冲洗执行情况。

1.3 评价指标

本研究调查量表参照美国医学结局研究组采用的通用依从性量表(GAS)及 Morisky等提出的依从性测量问卷，结合阴道冲洗健康教育内容，由本院4位健康教育管理专家(包括2名护理专家，1名临床妇产科专家，1名放疗科专家)修改而成，内容包括：⑴掌握阴道冲洗知识的情况：应用自行设计的调查问卷对阴道冲洗知识进行评价，包括目的、重要性、冲洗方法及遵医用药等问题进行调查，采用Likert 5级评分，从“非常不了解”至“非常了解”计1～5分，知识掌握越好，得分就越高。⑵宫颈癌患者阴道冲洗依从性行为量表：参照Morisky等提出的依从性测量问卷。 Morisky问卷在我国运用时被译为：①你是否有忘记服药经历？②你是否有时不注意服药？③当你自觉症状好转时，是否曾自行停药？④当你服药后自觉症状更差时，是否曾自行停药。结合阴道冲洗健康教育内容，由本院健康教育管理专家修改而成。对依从性行为采用“是”或“不是”评价，分别计1分和0分。各条目专家内容效度0.53～0.78，测量问卷的内部一致性信度系数Cronbach'sα为0.89。分别在放疗出院后第1、6个月发放调查问卷，每次各60份，均收回60份，有效率100.00%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 人口学资料比较

2组患者社会人口学资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者社会人口学特征比较[n(%)]

2.2 依从性行为比较

出院后1个月，观察组除“当你服药自觉症状更差时，是否曾自行停止冲洗？”一项外，其余各行为依从性评分均高于对照组(P<0.05)；出院后6个月，观察组各项行为依从性评分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 认知水平比较

出院后1个月，观察组患者对阴道冲洗重要性、条件、方法的认知水平高于对照组(P<0.05)；出院后6个月，观察组患者对阴道冲洗目的、重要性、条件、方法、遵医用药的认知水平高于对照组(P<0.05)；见表3。

表2 2组患者依从性评分比较 分

与对照组比较，*P<0.05。

表3 2组患者阴道冲洗认知水平比较 分

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

3.1 “知信行”模式在健康教育中的应用

“知、信、行”理论认为，卫生健康知识、信息是形成积极、正确的健康信念与态度的基础，而正确的健康信念与态度是改变行为表现的动力。行为学表明，知识与行为表现之间存在着紧密的联系[7-8]。只有接受教育者对相关知识有了正确的理解及认识，才能产生正确的信念，进而采取积极有效的适应性应对行为，最后使其行为向有利于健康的方向更进一步发展，提高生活质量[9-10]。“知信行”模式已广泛应用于脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、血液透析等患者的自我管理中，并取得了良好效果[11-12]。本研究结果表明，行为改变需要一个持久的过程，除了刚入院时提高患者对理论的认识外，在院外仍需对患者增加随访频率，使患者行为改变得以持续。放疗是非手术LACC患者主要的治疗手段，放疗结束并不意味着治疗结束，放疗所引起的并发症直接影响患者的预后，持续的阴道冲洗是减少放疗后并发症的重要措施。近些年来，“知信行”模式在临床护理的健康教育中的应用证实其可行性及有效性[13]，它改变了常规的教育方式，使患者从知识上认识、从思想上接受，从而积极主动地改变不利健康的行为和生活方式，这种源于意识形态上的变化，会更持久地影响着患者，使其达到最佳的康复效果。

3.2 “知信行”模式提高阴道冲洗依从性

持续性阴道冲洗的实施需要患者较高的依从性，然而阴道冲洗依从性较低的原因是多方面的，影响阴道冲洗的持续进行。低依从性在慢性疾病患者中普遍存在，是影响预后的重要因素之一[14-15]。本研究采用“知信行”模式对宫颈癌患者进行阴道冲洗教育，提供患者阴道冲洗知识，改变其对阴道冲洗的错误观念，进而在持续阴道冲洗过程中采取主动的行为，以减少放射治疗后引起的并发症。

3.3 “知信行”模式能提升对阴道冲洗的认知

“知信行”模式在“知、信、行”理论框架的指导下构建有效的健康教育干预措施，不仅改善了受教育对象的知、信、行方面的能力，更显著提升了健康教育的效果。本研究结果表明，出院后6个月，观察组患者对阴道冲洗目的、重要性、条件、方法、遵医用药的认知水平高于对照组(P<0.05)，观察组各项行为依从性评分均高于对照组(P<0.05)。这反映了患者对阴道冲洗及LACC相关健康知识的学习能力及态度，激励患者采取有益健康的行为与生活方式，减少了其对阴道冲洗的顾虑，提升了患者的依从性。“知信行”模式主动向患者介绍坚持阴道冲洗的益处，改变了不良健康行为，缓解了疾病的发展，有利于控制和改善预后，提高生活质量。

综上所述，“知信行”模式应用于LACC患者阴道冲洗中，明显提高了患者对疾病及阴道冲洗的相关认识，有效地提高了患者阴道冲洗的依从性，提高了患者的舒适度及生活质量。