聂精保，程 瑜，邹 翔，龚 霓， Joseph D. Tucker，Bonnie Wong，凯博文(Arthur Kleinman)

(1.奥塔戈大学 生命伦理中心，新西兰 达尼丁；2.中山大学 社会学与人类学学院 护理学院，广东 广州 510275； 3.北卡罗来纳大学教堂山分校,美国 北卡罗来纳州教堂山市；4.加利福尼亚大学伯克利分校与旧金山分校, 美国 加利福尼亚州伯克利市；5.哈佛大学医学院,美国 马萨诸塞州波士顿市)

① Medical Professionalism：这个词国内通常翻译为“医疗/医学职业精神”，但中文“职业”一词更强调其经济和生产属性，另外，本文作者和译者均认为中文里并没有与profession和prfofessionalism直接对应的术语，故本文统一将其译为“医疗专业精神”。

② 目前中英文学术文章和大众媒体通常使用的是“医患关系(“physician-patient relationship” or “doctor-patient relationship”)”，但本文作者认为，医疗应当是以病人为中心，并以服务病人和促进病人健康福祉为最终的道德目标，故在本文中特别选择了“患医关系(“patient-physician relationship” or “patient-doctor relationship”)”一词来强调这种理念。

为了探究中国患医信任危机的性质及后果，在2013年和2014年，作者团队采用半结构深度访谈和小组座谈等研究方法，在广东地区开展了一项针对174名病人和医务人员的质性研究。本研究地点选择在广东省(而不是全国性的)的两个一线城市——广州和深圳，及三线城市英德(即农村被排除在外)。尽管本研究范围具有一定局限性，然而研究中具体经验材料的收集既涵盖了病人及其亲属的观念和经历，也包括了医务人员的经验和态度。这使得我们的一手经验材料在当今中国医疗卫生领域面临严重患医不信任的背景下展现出很强的独特性[1]。本研究的访谈对象包括来自7家医院(含1家中医院)和2个广东省的医疗卫生部门的107位医务人员，其中有54位医生、21位护士和32位行政人员。本文将报告对医护人员的实证研究的主要结论并进行阐释，探讨与医疗专业精神相关的主要规范性(即伦理)问题。

一、三个案例

(一)父母拒绝实施手术来挽救孩子生命

患医不信任会对日常的临床实践产生极大的负面影响，下面这个由某位中国医生所讲述的案例便是一个例证。

一名10岁的儿童因腹泻和腹痛入院治疗。一两天后，孩子的病情恶化，医务人员诊断为阑尾穿孔，为了保住孩子的生命必须马上实施手术。然而，孩子的父母并不信任主治医生，他们既不相信医生的诊断，也不相信手术的紧迫性，他们不明白孩子的病情为何会在短短几天之内变得如此严重，更无法想象孩子的肠子怎么会“穿孔”。

另一位更为资深的医生被请来会诊并证实了原先的诊断，但孩子的父母仍然不相信医生的话，坚决拒绝为孩子手术，而且要求使用缓解疼痛的药物。好几位医生、护士和医院管理人员花了两个多小时的时间试图说服孩子父母，希望他们相信孩子可能面临的严重风险，可无论如何他们始终拒绝相信，相反，他们认为自己被骗了，表现的非常激动和愤怒。

无可奈何的医务人员只得放弃说服他们的努力，但同时要求他们签署一份拒绝接受手术的文件，换句话说，如果孩子死亡父母将承担全部责任。幸运的是，他们终于意识到问题的严重性并同意手术。结果证明，医生的诊断和手术策略是正确的，孩子后来完全康复了。

最后，孩子的父母对参与救治的医生和护士表达了谢意。此时，医务人员发现，他们之所以不愿意让孩子接受这一挽救生命的手术，是因为他们强烈地怀疑(但没有明确表达)治疗团队想要通过过度医疗来为自己和医院获得额外收入。

这个案例的结局是令人欣慰的：医疗团队展现了他们的专业精神，他们的艰苦努力挽救了一个孩子的生命。虽然这一案例开始于高度的不信任，但最终信任得以重建，只不过经历了费时而艰难的过程。

(二)“八毛门”事件

在我们的研究中，很多被访者特别是医疗卫生行政人员都提到了2011年在深圳和广州(也就是本研究的主要研究地点)发生的一个著名事件。参照美国臭名昭著的水门事件，这一事件被人们戏称为“八毛门”。陈先生是一位患有便秘的婴儿的父亲，他本人也是医学专业人士，在深圳市儿童医院，通过几次包括X光在内的检查，婴儿被诊断为肠梗阻、小肠结肠炎和先天性巨结肠症(一种大肠阻塞的先天疾病)。医疗团队建议进行手术，费用预计超过10万元。陈先生不相信这家医院的医生，把孩子带到了临近的广州市的另一家儿童医院，而该医院的医生表示并不必要手术，可以用石蜡油来缓解孩子的症状，仅仅花费了8毛钱，婴儿的症状便得到了改善。随后，陈先生向深圳市医疗卫生管理部门正式提出投诉，指控深圳市儿童医院涉嫌误诊，并企图收取高额的“完全不必要的手术”费用。

深圳新闻网，一家较有影响的当地媒体发表了一篇题为《十万元手术被八毛钱药治好》的报道，将这两个数字的差异戏剧性地凸显出来，这也反映了大众媒体无处不在的哗众取宠的特质。这篇报道在当地乃至全国范围内引发了公众的愤怒，人们不仅针对深圳这家医院的过度医疗问题，更对整个医疗行业将经济效益置于病人利益之上的现状表达了强烈不满。然而陈先生很快就发现孩子确实患有先天性巨结肠症，并安排其在武汉的一家医院进行了手术。

第二个案例同样有一个好的结局。患病的婴儿最终得以康复，陈先生和深圳新闻网因其错误指控向深圳市儿童医院公开道歉，医院方面也通过一封公开信接受了道歉，对事件给予谅解，并表示如果需要，愿意在未来任何时候给予孩子最好的医疗照护。

(三)李丽云事件

大多数情况下，由于病人最初的不信任造成不好的、受伤害或甚至死亡的医疗结果，会进一步加深人们对医生的不信任，导致与医务人员之间发生冲突甚至产生暴力伤医行为。2007年，北京发生了另一起备受关注的事件，这起事件涉及一名年轻女性李丽云在怀孕后期的死亡。李丽云与其男友肖志军是从农村到北京的外地务工人员，由于出现类似感冒的症状，李丽云在肖志军的陪同下前往首都医科大学附属医院求诊。到达医院后不久，她的病情迅速恶化，随即失去意识，医护人员决定立即采取剖腹产以挽救其生命——尽管从医学上并不能保证手术成功，却依然有很大希望——但他的男友坚决拒绝在具有法律效力的知情同意书上签字。最终手术没有实施，李丽云和腹中的孩子均告死亡。李丽云的父母向法院提起诉讼，虽然法院裁决医院对李丽云的死亡不负有直接责任，但医院仍然向李丽云的父母提供了经济补偿，用医院管理者的话说，这是出于“人道主义”的考虑。

李丽云事件被大众媒体广泛报道，在社会各界和学术界引起了激烈讨论，这其中的关键问题就是患医不信任。正如医院行政机构所强调的，肖志军在当时情况下作为病人家属应负有同意手术的责任，但却因对医护人员的不信任而拒绝配合。

这三个案例只是众多患医不信任案例中的沧海一粟，尽管这些案例的发生地点不同、采取的治疗方式不同，但都反映出了中国患医不信任的两个典型特征，这也正是本文所要探讨的：首先，医务人员和患者都被困在了不信任的恶性循环当中，在这一基础上做出的判断和决定只能进一步推进这种不信任；其次，每个案例都表明医疗专业精神在重建医患信任中的起着至关重要的作用。

二、被困于不信任的恶性循环之中：医务人员的态度和体验

我们以医护人员和卫生行政人员为对象的实证调查结果显示，患医不信任的恶性循环是中国医疗卫生领域的一个普遍特征(见图1)。与病人及其亲属一样，医护人员同样也被困在这个恶性循环当中：医患间的不信任——特别是医务人员对病人和病人亲属的不信任——直接导致了医生的恐惧心理和自我保护意识的提高，在加剧医患交流困难的同时，也为医务人员本已繁重的工作增添了许多新的负担。不信任更带来了糟糕的医疗结果，不仅病人的不满和愤怒的情绪持续高涨，医生群体也对其所感受到的不公正、愤怒情绪及受害者意识作出了强烈的表达。这些因素进而发展成为医疗纠纷和患医冲突，带来负面的媒体报道，一种受害者情结在病人当中蔓延，最终导致更大程度的患医不信任。此外，中国医疗卫生系统的某些特征(如结构性的不平等和通过经济刺激鼓励开具处方)，以及中国社会中普遍存在的在价值观、社会制度和社会信任等方面的危机更加加深了病人与医务人员之间的不信任的恶性循环。

图1 患医不信任的恶性循环

(一)恶化的患医关系

当问到医患关系现状时，大部分医护人员都使用了如“不好”“很紧张”等词语。当被访者被要求给医疗卫生领域中的这一方面进行打分(满分为100分)时，大多数人给出60分或70分。虽然一些被访者给出了70分或80分，但也有人给出了50分，甚至是30-40分的更差评价。在中国，患医不信任是一种被普遍公认的现象，正如一位医生所说的：“如今，病人对医务人员没什么信任感，他们去看医生时，多数情况下应该是处在半信半疑的状态。”

对中国医患关系的总体评价在几次全国范围的调查中均被证实。例如，在2008年进行的一项调查显示，80%的医学专业人士认为医患关系差或很差；相比于社区医疗卫生服务中心、公立中医医院和私人诊所的医务人员，普通公立医院的医务人员更多地认为医患之间关系的紧张程度更高(分别为26%、23%、23%和42%)[2]。

因为我们的调研在广州和深圳开展，一些被访的医护人员很自然地将香港视作更好的医患关系模式的一个样板。他们认为一些香港的社会建制和医疗卫生机构的特点，如对法律规则的尊重、家庭医生系统以及对病人的更长问诊时间等，能够促进更好的医患交流并极大提高相互信任。一些为来自香港的病人提供医疗服务的医生认为，香港的病人比大陆的病人更加信任他们。那些对当前医患关系给出了最低分(30～40分)的医生正是将香港作为参照系的。

(二)经历与目睹辱骂和伤医

中国医疗卫生行业的信任危机导致了诸多后果，其中的一个可以被称作是“患医关系暴力化”。近年来，“医疗暴力”事件(针对医务人员的暴力行为)急剧增多，一种前所未有的现象在各地出现，那就是病人、病人亲属以及他们的支持者聚集在医院里，要求对医疗事故和误诊进行经济赔偿并公开道歉。“医闹”是这一现象的专用术语。

一位目睹了一次“医闹事件”的医生向我们描述了他的一位同事如何遭到病人及其支持者们的袭击：

一名患者在住院期间意外死亡了。就在死前几个小时，该患者外出购物，回到医院后又看了一会儿电视，我们无法判断他的死因。……他的家人无法接受这一现实，认为他的死与我们有关，他的亲属及支持者们纠集了一群医闹者来医院报复。他们把我的一个同事拖出了办公室，在医院当众羞辱并毒打他。尽管当时有一些警察和医院保安在场，但他们不敢驱散这群医闹者。这些亲属完全不怕我们医院的保安，虽然他们在警察面前不敢那么放肆，但警察也只是站在一边并没有干涉。你知道，他们那边有将近40人，而我们这边只有4名警察和保安。他们要求经济赔偿，但拒绝验尸。最后，医院不得不赔了一大笔钱。

这位医生指出，在场的这近40人并非都是死者的亲属，他们中大多数是“职业医闹”，这是汉语当中一个新的术语，专指那些在医疗纠纷当中支持病患亲属向医院索要经济赔偿的人。

在我们的研究中，多数医护人员要么直接经历，要么有认识的同事经历过被病人和他们的亲属谩骂甚至身体上的攻击。挨骂是很常见的，护士比医生更容易受到攻击，特别是口头上的辱骂。我们在部分地区的研究发现，能够通过全国范围的几次调查得到证实。2008年的调查显示，在过去的一年当中，有3.9%的医医护人员遭受到过直接的人身攻击，50%的人受到过辱骂[2]。在2014年中国医师协会的一项调查中，接受调查的多数医护人员(60%)都表示曾遭受来自病人及其亲属的辱骂，13%的人则受到过直接的身体上的攻击和伤害[3]。

(三)对病人的不信任，恐惧和自我保护

尽管大量媒体报道和学术研究都强调病人对医生的不信任，但我们的研究结果揭示了医务人员对患者及其亲属也同时存在着广泛的、深度的不信任。

医务人员在他们的职业生涯中要面对各种各样的焦虑，潜在的投诉、医疗纠纷乃至法律诉讼是他们普遍担忧的问题。高压式的行政管理方式被用以避免投诉的发生，即便没有任何不当行为，医务人员也有可能因投诉或纠纷而受到处罚。一位医生说道：

一旦我被投诉或起诉，(医院的)院长就会将责任归咎于我，而不管我有没有做错任何事。我有一次被指控性骚扰，说我碰了一个女性患者的胸部。我当时没有任何别的想法——那就是一个常规的诊断程序。就因为这事我的工资被扣了，我在上司和同事那的名声也败坏了。每个医生即使没犯错也可能遇到投诉或者冲突。我只能希望自己运气好，病人不要给我找麻烦。……很多患者认为医院总是站在医生这边的，错！事实上，在医疗投诉或者诉讼里，我们才是更脆弱、更容易被纠缠上的，我们会不断地因为一些事情被投诉而受到处罚。

另一位医生也表达了类似的恐惧：

老实说，在我面对患者的时候，我觉得有点害怕。他不仅仅是个患者，还可能是告我的人。有时候我觉得我不应该接待这么多患者。你知道，你看的患者越多，你越可能犯错。只要一直在这座独木桥上走着，就没人能避免犯错。无论你多有能力，你始终还是个人，你一定会犯错。

第三个医生谈到了他对犯错和被指控的恐惧，以及他自我保护的方式(尽量少和患者交谈)：

如果我的患者告我怎么办？你知道，你说的越多，你犯错的几率就越大。我通常很少说话，有时候什么都不说，但是患者又会抱怨我态度差。我不知道为什么——我只是不想犯错误而已。

部分是出于担心犯错的缘故，医生们经常不得不做一些不必要的检查和治疗。一位医生说道：

我们之所以要求进行过度的昂贵检查，完全是因为当下中国糟糕的医患关系。一旦因为疏忽导致了任何没有预料到的后果，那你就完了！

另一位医生重申：

我同意有些检查是不必要的。但这些检查是一种自我保护。现在做医生不像80年代那么容易了……现在有一些患者总是会问各种问题，遇到这样的事你就需要特别小心，因为你不知道他们在想什么。同时要记住：不要忽略任何检查。

可以理解的是，在我们的调查中，大多数医学专业人士认为应当增强工作场所的保安以为他们提供更好的保护。一些医务人员担心目前医疗机构的保安设置并不足以保障工作人员的安全。一位医生说道：

在医院里增加保安是必要的，能让我们觉得安全些，尤其是在急诊科，经常能看到有病人喝醉酒，然后辱骂我们的医护人员。目前，当发生这种事的时候，你不能指望保安总是在你身边，而且在大多数病人眼里，他们并不像警察那么有威慑力。

一位皮肤科医生甚至认为，他的诊室里需要设置应急逃生门以预防发生暴力事件：

近五年来，我开始担心被我的患者攻击。……我担心我的门诊诊室设计存在缺陷。如果我被袭击，诊室里只有一扇门能出去，没有别的出口。就因为这个(设计缺陷)，一些医生在诊室时遭遇患者攻击，患者进来从里面锁上门，你没有办法出去，只能挨打。或者你跳楼吗？我知道在其他一些大医院，通常设计一个后门给医生当作逃生通道，万一患者直接攻击的话他们能从那逃出来。

(四)对未付医药费的焦虑和恐惧

另一个让医生感到担忧的主要问题，也是加深其对病人不信任一个因素是，病人可能不支付医药费用。这已经成为一个日益严峻的问题，尤其是对于那些资源匮乏地区的基层医院和诊所来说。当一笔医药费没有结清，医院的政策通常要求主治医生或相关科室来填补损失。一位医生告诉了我们一件让他尤感愤怒的案例：

每个科室，总是会有一些患者不支付医药费。上个月，我们科室的一个患者病好了以后就跑了，他在这儿治了一个多星期，但他一分钱都没付！每次早上查房之后，我们都催他交款，他保证说他家人会为他筹钱，所以我们没有把他赶出去，还继续给他治病。最后，他跑掉了，留下1万多元的费用没付。这笔账就落在我们身上了，而且罚款是医药费的两倍，医院从我们的工资里扣了2万元！这太不公平了！为什么我们医生要给那些跑掉的病人付医药费？我们给你治病，你反倒让我们欠债。你还有没有良心？我非常担心这种事，我再也不会轻易相信这些病人和他们的保证，尤其是穷人或者农民工。

另一位医生分享了他的愤怒：

一些病人真的很无耻。即使他们告诉你他们没有钱，但就是要赖在在医院里，你也不能把他们赶出去——因为这是政府的规定！我曾经有一个病人逃了7000元的医药费，只是因为他不想付钱而已。因为那时候我每月工资只有3000元，在接下来的四个月我的工资都被扣了很多。我第一次见到这个人的时候，他举止得体，穿着也很体面，看上去是有能力支付医药费的，但是他还是做了这种事！真是无耻，完全不值得相信！对这些混蛋你一点办法都没有——你必须给他们治病！我们医生真的很脆弱！

(五)大众媒体的负面报道

导致医患关系不信任的重要原因之一通常被认为是大众媒体对医院和医务人员的大肆负面报道。对于医务人员，尤其是卫生行政人员来说，大众媒体扮演着“很坏”或者“很恶劣”的角色。被访者经常引用上一节中的第二个案例(“八毛门”)来说明大众媒体在报道医疗相关案例和问题时不负责任的态度。

一位医生表达了对记者和媒体的愤怒：

一些记者简直是荒唐！媒体只相信患者的话，他们在把事情公之于众之前从来不问问我们的想法，我看到过太多恶意的医疗报道，我都已经麻木了，我只能尽量去忽视他们。

另一位医生表示，他担心的不仅是媒体，还有公众的态度：

大多数媒体谈及我们医生和医院总是负面的，经常夹杂着冷嘲热讽。事实就是这样，因为即使有记者对医生进行了正面报道，人们也会怀疑这个新闻是不是真的。如果你不相信我的话，你可以上网搜一下，无论什么时候有一个报道我们的“好新闻”出来，底下总会有更多负面评论和质疑。公众就是这么看我们的，无论你多么努力去做正确的事。

(六)作为受害者的医务人员

医务人员强烈认为自己受到了不公正的对待，被病人和患者和社会严重误解了。在中国，“弱势群体”这个词被越来越多地用来指那些在过去几十年间在大规模经济社会转型中处于不利地位的、被剥夺和被边缘化的人群。他们大多包括农民工、留守儿童和老人、偏远农村的贫困人口、城市低收入人群，以及患有严重疾病的病人及其家属。许多我们访谈中的医学专业人士也自认为也属于这一群体。他们认为自己是患医不信任关系的受害者，也是整个不健全的医疗卫生体系的受害者。

医学专业人士在工作中身心都承受着巨大压力，非常辛苦，这一点是公认的事实，中国医生的工作时间尤其长，工作量尤其大。许多医生每天需要在门诊看50到100个病人，这种情况并不罕见。而患者的不信任更加大了医生本已沉重的工作负担。时间上的压力迫使他们很难有效地和病人及其亲属进行沟通。而正如上节所提到的第三个(李丽云)案例，因为病人的不信任，医患沟通过程变得尤其困难。

这些研究结论和中国医师协会的全国调查结果是相一致的。在2011年和2014年，有70%到77%的医务人员列出了相同的工作中的主要压力来源：繁重的工作负荷、医疗相关的纠纷，频发的医疗暴力，以及病人及其家属的过高期望。当被问及医疗暴力的原因，中国医师协会的三次调研中分别有84%、76%和60%的被访者列出如下三点：大众媒体的负面报道、对医生的社会偏见，和病人对治疗的不满[3]。

三、医学作为专业共同体* Profession，该词在英文中有强调某专业的全体从业人员的含义，并且内涵着对该专业的社会承诺或伦理精神的强调，所以在英文中被视为Profession之代表的一是医生、二是律师。Medical Profession通常被翻译为医疗行业或者医疗职业，但中文中这两个词更突显经济属性，故本文将其翻译为“医疗专业共同体”。的危机：一种重要的制度性利益冲突

在中国，解决医患不信任所采取的措施(包括中国医师协会在调查报告中所提倡的)大多只关注问题的表象而并非根源。由于人的行动后果往往是无法预期的，很多措施通常适得其反，有时看上去是保护医务人员，但实际上却加剧了医患之间的不信任。例如，增强医院的安保力量似乎能够提高医务人员的安全感，但警察和其他安保人员的大量出现却明确地表示出相互信任的缺乏，并可能导致这种不信任关系的进一步恶化。而那些医生出于自我保护所采取的行为，如过度检查和过度医疗处方虽然或许在个别案例中有助于避免纠纷，但这也显然会增强病人普遍的不信任态度。至于医务人员对于媒体的态度，有人或许会说，这是中国主流意识形态及话语，甚至更广泛的中国社会中“指责信使”*Blaming the Messenger，本词组字面意思即为“指责信使”，意思是不愿意听到坏消息或者粉饰太平，校对过程中聂精保教授坚持使用直译。、不直面问题的态度的一种表现。

这里我们需要特别注意，患医不信任的恶性循环不仅反映了医患关系的危机，也反映了医学作为一个专业共同体的危机，一种制度性的危机。这一恶性循环的背后隐藏着中国医疗卫生体制中普遍存在的巨大而明显的利益冲突：医务人员和医院的经济利益与患者的福祉及利益之间的冲突。

尽管在我们的研究中，大多数医务人员尚未意识到或者不愿意向我们承认这种制度性利益冲突的存在，但也有一些人指出了这是导致医患不信任的一个主要原因。广州一家大医院的一位医生表示：

如今，医患关系大多数是围绕着钱。如果看病不花钱，这个问题(广泛的医患不信任)就不存在了……在目前的体制下，医生的收入与接诊的病人数量以及治疗和处方药的费用直接挂钩，导致的结果就是医生变成了坏人。如果你不能挣钱，科室的收入就会受到影响，也就直接影响到医生的个人收入。很少医生能把这个讲出来。(在最开始作医生的时候)我之前很幼稚，对这个完全不了解，后来我慢慢知道了，如果我看的病人越多、开的检查和处方药越贵，我的收入就越多。正因为这样(通过这样的制度安排)，病人很容易感觉医生是坏人，只关心挣钱。但是这个问题真的是医疗卫生体制(的本质)造成的。

一位县级医院的医生谈到：

目前，我们医院的管理就是利益为导向的。我们的基本工资很低，大部分收入要靠检查和处方药。比如说，我的每个月的固定工资只有4000元，但是我通过这些医疗手段能获得额外5000～7000元左右的收入，我并不能保证我所有的处方都是合理的、是完全为了患者的最大利益考虑的。我能做的只是尽量平衡这些矛盾因素，尽量做个有良心的医生。这不是说我们医生主动在变“坏”——是外部环境迫使我们走这条路的。

正如我们前面的三个案例所展现的那样，这种利益冲突是显而易见的，并且深植于体系内部，因此许多病人及其亲属都很难(如果不是不可能的话)相信医务人员会把病人的利益放在他们自己的经济利益之上。从社会学视角来看，正如Cheris Chan在关于这一问题的文章中所指出的，这一利益冲突构成了制度层面和人际关系层面不信任的主要来源。由此便不难理解，为什么在病人的眼里(借用Chan的文章引用的一段网络论坛上的打油诗)“医生抢钱时把自己伪装成天使，能抢光你一生的积蓄”[4]。

然而，如果仅将这个问题归咎于医务人员绝对是不公平的。应该说，这是严重的制度扭曲造成的不良后果。从20世纪80年代初开始，中国的医疗卫生体系经历了规模巨大的变迁，表现出了两个突出而持久的特征：医疗卫生服务的不断商业化和国家从卫生部门的持续撤出[5-6]。在毛泽东时代，政府在全民医疗卫生服务的资金筹措和组织管理中扮演了主导性的角色；在后毛泽东时代的改革开放时期，随着市场导向的经济政策转变，反映意识形态的新的卫生政策也在变化，直接导致的后果就是国家从医疗卫生保障体系中大幅度撤出[7]1。于是，中国政府在医疗卫生和养老金方面的支出持续并且明显的低于中国的GDP增长速度和世界平均水平[8]。

由于政府的财政投入不足，即使是公立医院和诊所也被迫为了生存而倒向利益。据一位卫生行政人员说：“政府的财政支持仅能占到医院总支出的10%，剩下的90%要医院自己去赚。”

以她自己所在的医院(一家中等规模的机构)为例，一位有行政职务的医生简单概括道：政府对医疗卫生的补贴是最低的。我们医院去年只有100多万元，但我们年预算是8亿。如果全靠政府拨款，那我们就都得饿死。

过度医疗和滥用高科技医疗检查是中国医疗卫生行业的一个的主要问题。虽然医生的自我保护行为是其部分原因， 但如前所述，决定性的因素还是医疗行业的利益驱动机制。在中国的医疗卫生体制下，几乎所有的诊断措施和治疗方案都与医务人员和医院的收入直接挂钩。医生高度依赖通过过度处方和高科技检查来为医院牟利，增加自己的收入。2009年，政府发布了一套新的处方管理办法来抑制过度医疗和过度处方的飙升。尽管新的政策也许降低了过度处方，但它也加剧了高科技医疗检查的滥用，正如一位医生所描述的：

现在过度开药已经被禁止了，比以前少多了。医院规定处方药的费用不能超过患者医药费用总数的30%。也就是说如果医药费是100元，药费要少于30元。如果超过30元，比如45元，医院就会把多出来的那部分从我们自己的工资里扣。但是，为了应付这个政策，也可以要求患者做更多的高科技检查来提高他的总医药费。所以说一个好的医生还要是个好会计，因为你永远需要计算费用。

毫无疑问，一些医务人员从这样的“灰色收入”中获利。然而事实上，医护人员与病人一样，在更深的制度层面上也是患医不信任这一恶性循环的受害者。一个由市场主导的卫生系统就如同一个在患者和医护人员之间制造这种不信任的巨大引擎。

关于这一问题的前沿性伦理研究表明，中国的医疗卫生系统改革和医院财政改革已经造成了临床实践中医患关系的危机[9]3。医疗专业精神的复兴则能够将受损的患医关系重塑为更加健康的“信托”关系[10]。在法律(和更广泛)的意义上，信托关系是指在受益人(这里指病人)没有明确和自愿的同意时，受托人(这里指医务人员和医疗机构)不应当利用他们的专业身份为自身(或第三方)牟利。在下一节中我们将提出，中国卫生系统中固有的制度性利益冲突对医疗专业精神(如病人利益优先)和中国传统的医乃仁术的理念造成了系统性的破坏。

四、病人利益至上的原则：复兴“医乃仁术”的理念

中国社会应当认识到，医务人员已经成为广泛的医患不信任的受害者，想要改善当前中国医务人员从事临床实践的现实环境还需付出很多努力。同时，完善相应法律机制，使医生和护士在面对医疗纠纷或投诉时能够受到公平对待，尤其是要确保他们享有安全的工作环境，保护他们免遭言语侮辱、人身攻击甚至是生命安全的威胁，也还需付出很多努力。换句话说，如同那些病人一样，医务人员的权利、尊严和利益也应当通过更好的卫生体制和社会建制到充分的重视、保护和提高。

与此同时，对中国医学专业共同体的现状进行批判性考察也是十分有必要的。因为如果医学专业共同体陷入了一种受害者的心态，则无益于患医不信任问题的解决，也不利于建立医疗行业与病人和整个社会的积极关系。说到底，由于具备专业知识和技能，在患医关系中，医务人员通常比病人享有更多的权力。毫无疑问，信任无法简单地被患者赋予，而需要医护人员和医疗行业去努力争取。

(一)医疗专业精神在全球和中国

医学一直以来被从业者和全社会认为是一种非常特殊的职业——一种天职[11]9。当前医学面临着广泛的挑战，作为回应，医疗专业精神，即医学实践背后的价值体系，一直以来在全球范围内不断发展。《新千年的医疗专业精神：医师宪章》(Medical Pofessionalism in the New Millennium: A Physician’s Charter，后文简写为宪章)或许是当前最具有影响力的国际性成果，它阐明并促进医学专业共同体对病人和社会的道德承诺。尽管这一宪章是由一些美国和欧洲的医务人员团体发起，但许多不同国家的医疗组织，包括如中国医师协会在内的一些医疗团体，都认同这份国际文件。[12]宪章提出了三个基本原则：病人利益利优先、病人自主权以及社会公正。第一条原则是“基于对病人利益的维护。利他主义有助于建立信任关系，而信任正是医患关系的核心。市场的力量、社会的压力、和行政的需要都不应动摇这一原则”[13]。宪章还进一步包括了一系列医学专业共同体以及医务人员个人应当遵守和追求的明确的责任。它们包括对专业能力的承诺、对病人诚实、提升医疗照护质量、对于有限资源的公正分配，以及通过控制利益冲突来维持信任。

长期以来，中国一直以来被认为缺乏现代西方意义上的自主的医学专业共同体。对中国医疗卫生体系进行细致研究过的学者们认为，“要在当前的中国培养一支高层领导和基层民众都信任的卫生保健人员队伍的困难之一是中国缺乏一种广泛的专业精神传统”[5]1284。的确，目前中国的医疗专业精神并没有很好地建立起来，中文里也缺乏与“professionalism”或者“medical professionalism”相对应的现存语汇。一项关于中国医生对医疗专业精神态度的全国调查显示，尽管有81%的受访者同意医患关系应当是基于专业利他主义的一种信任关系，但是仅有63%的被访者愿意将病人的利益置于自己个人经济利益之上[12]。这一结果和美国同行们的态度有明显的差异，他们中有96%的人会将病人利益摆在由于个人利益之上[14]。当被问到出现严重医疗失误或者同事的专业能力不足时，仅有51%的中国医生认为医生有责任向相关部门汇报这些情况，而对美国医生来说，这一比例分别达到了93%和96%。这些结果表明，中国医生在相对较低的水平上表现出了对维护病人利益至上这一医疗专业精神基本原则的认同[12]。

然而，无论目前的态度如何，宪章中所蕴含的医疗专业精神，包括病人利益优先的原则，实际上在传统中国医学伦理中有着清晰的阐述。在传统中国，尽管医疗有时被贬低为一种技艺，或者一门手艺(术)，但是它也被视为一种“大道”，与纯粹的手工劳动所表现出的“小道”截然不同。医学是一种“仁术”，因为医者通过治病救人来体现儒家思想中的道德价值，如“仁”(在英文中有多种翻译，如“仁慈”，“美德”，“爱”，“利他”以及“人性”)。孙思邈，中国历史上最伟大的医生的之一，在其《大医精诚》中提出了所谓“大医”的道德特质，一个好的医生应当首先具有对人们痛楚、磨难和不幸的真诚、深切的同情，而“大医”则更应当具有对病人无私奉献的精神。但现在，社会、经济和政治力量，尤其是医疗的商业化不断塑造又不断挑战着医学，面对这样的现实，这些中国传统的道德理念尤其应当与当今中国乃至全世界的医学专业共同体建立紧密的连接[15]。

关于中国各种专业精神的研究显示，要建立专业精神有两条路可选，借鉴西方理念与模式，或者发展出一套与前者完全不同的、根植于中国历史和社会文化情境的价值与实践[16]。与这种两分法不同，我们认为，从一个跨文化的伦理视角出发，在当下的中国，将现代国际(主要是西方)医疗专业精神与中国传统医学道德的伦理原则相结合是必要的[15]。

(二)医护专业人员的理念

现代医疗专业精神与中国传统观念中的“医道”在一位我们所访谈的中年女医生的话中得到了强烈呼应：

并不是所有医生都仅仅把他们的工作看作是个职业。当你进入医学院的时候，你做的第一件事情就是立下作为医学生的誓言。作为医生，你开始从事临床治疗工作，这就成为了你的专业，你的责任。这不是一个你可以很轻松或者玩闹对待的专业。病人们信任你的照护，把他们的生命托付给你，这是极其重大的责任。事实上，对于每个医生来说，正是这种责任感、这种使命感会要求你尽你的最大可能为你的患者提供最好的照护。我说的这些话毫无疑问代表了百分之九十九的医生们的心声。

这位医生认为几乎所有她的中国同事们都和她有着同样的信仰，把医学当作一种天职(而并非仅仅是一个一般技术性职业)并将病人利益作为首要的专业职责，这显然是过于乐观了。不过，有着这种道德坚守的也不只是她一个人。一位男性外科医生也说道：

在中国当一名医生，你需要有一些理想和理想主义。这些理想并不只是关于你有多么崇高的动机，或者只是想做个好医生。更重要的是，你应该首先努力去做一个好人，对待你的病人要问心无愧。我是那种非常严肃、很负责任的人，我真的关心病人的感受，关心他们对我的治疗的看法。当一个病人患者从病痛中康复，能继续去开心地生活，那时候我是觉得非常幸福和满足的……在这种时候，赚多少钱已经不是我首要考虑的了。

另一位医生说：

当穿上白大褂的时候，我就有一种责任感……如果需要让我为我的患者献出生命，就像非典时期，我肯定会这么做的！我还记得我第一次在急诊室里救了那些遇到车祸的人——我特别有成就感！

五、从伦理理念到道德实践

医疗专业精神的积极发展可以通过两种途经实现：

(1) 培养医务人员的道德理想和伦理原则，如病人利益优先和“医乃仁术”；

(2) 重塑中国医疗卫生系统的制度安排，使得这些理念能够在临床实践中得以实现。

与西方和其他社会中的医学伦理一样，传统中国医学伦理也强调医生个人的道德修养和对专业承诺的恪守。现代中国医学训练和专业伦理更多地重视医务人员个人道德水平的提高，而我们认为，第二种途经即体制的建设更加迫切。高质量医疗照护和病人的信任不能(也不应当)仅仅依靠医务人员个人的努力，而是需要健全的医疗卫生体制和社会建制，尤其医学专业共同体对病人福祉和利益的重视。只有当病人利益至上和医乃仁术这双重道德原则能够在医学专业共同体作为一个整体中得到制度化的全面保证时，医患之间的信任才能够真正地被建立和保持下去，甚至能够得到进一步提高。

为了重建医患信任，针对不信任的根源，我们的研究团队在《重建中国患医信任的政策建议白皮书》中提出了一系列社会、制度、专业以及人际关系层面上的改进建议[17]。这里我们强调四个实践维度。

首先，由于当前中国医疗卫生系统中固有的制度性利益冲突严重损害了医疗专业精神的双重基本原则，因此有必要进行医疗卫生系统改革以消除这一系统性利益冲突。应当强调的是，通过提升医疗专业精神重建医患信任，不应当仅局限于医疗卫生系统内部，如果缺乏政府和社会的积极参与，医疗卫生系统中主要的制度性利益冲突就不可能被消除。例如，未被支付的医药费不应该由医生或是医院承担，而应由地方或中央政府负责。更广义地说，那个迟迟未能到来的真正意义的(覆盖面更广、公平性更强，尤其是充分考虑到城乡差别的)全民医疗卫生体系，将会极大减轻病人及其家庭的经济负担，而这也正是医患冲突的另一个重要根源。患医不信任是当前中国一般性的社会建制和价值危机的一个突出表现，这一危机应当被作为一个整体得到妥善处理。

其次，医学教育是医疗专业精神的重要基础。在中国，部分出于对当前患医不信任问题的考虑，医学教育的课程设置中对医学人文教学的重视不断提高，北京大学医学部、大连医学院以及刚刚成立的中山大学医学院医学人文学中心等机构均设有医学人文专业。和其他地区一样，中国的医学人文所面临的一个重要挑战是如何使其成为医疗实践中不可或缺的一环。

第三，由于患医之间的信任与不信任远远超出了单纯的人际关系，想要通过医疗专业精神来解决中国社会中普遍存在的对卫生行业和机构的严重不信任问题时，发掘和推动符合当前社会文化环境的有效的公众参与(或社区参与)模式是十分必要的。中国的医学专业共同体可以从一些发达地区，如英国、美国、澳大利亚、新西兰以及非洲一些国家和其他发展中地区学习在这方面成功的经验。

第四，医学说到底就是日常临床实践中的照护，而医疗照护也正是培养患医信任的道德基础和目标[18]。体制改革旨在让义务人员能够在没有任何明确利益冲突的情况下提供医疗照护，尤其是制度性的利益冲突，这在中国既是重要的也是紧迫的。但这样还远远不够。为患者提供高质量的医疗照护才是对医疗专业精神的长期性挑战。没有日常临床实践中的充分照护，医疗专业精神中的伦理原则就永远不会实现，医患之间的信任也永远不会发展。

六、结论

在这篇文章中，我们阐述了当前中国存在的患医不信任的恶性循环，提出医疗专业精神或专业伦理在打破这一循环中的关键性作用。特别是，提倡“病人利益至上”和“医乃仁术”的现代医学原则和中国传统伦理准则，就要求去除当前中国医疗卫生系统中固有的极具破坏力的制度性利益(尤其是经济利益)冲突。当前患医信任危机为中国医学专业共同体提供了一次宝贵的机会，作为一个整体，医学专业共同体应当通过积极提升专业精神来重建病人和社会的信任。

医疗卫生的商业化以及公众对于医疗机构和医务人员的不信任不仅是在中国，而且几乎在全世界范围内都对医疗专业共同体提出了严峻的挑战。医疗专业精神的积极发展能够极大促进中国医患信任的重建。同时，中国在医疗专业精神领域的进步也将有效地促进和改变全球范围内对医学——这一最古老的专业共同体和人类天职，在千变万化的社会文化和医疗环境中的振兴和重新定义之诉求。