刘 源， 李 曦，张莉敏， 王奇奇，刘 洋， 王 科，钟 森， 何春水

热消融已经成为治疗肝癌的重要手段。对于近膈顶病灶，由于受肺组织和膈肌的影响，穿刺难度较大，并发症发生率较高，一直受肝癌消融治疗术者的关注［1-5］。 足头向穿刺路径（foot-head direction puncture pathway，FHDPP）是从肋膈角平面下方向头端进行倾斜穿刺，穿刺针可以避免经过膈肌和肺，有学者采用类似方法进行尝试，显示了一定优势［6-7］。本研究在CT重建的冠状面或矢状面上采用FHDPP对位于近膈顶的小于5 cm的肝癌进行穿刺和冷冻消融，探讨这种方法的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 纳入标准：经病理或临床诊断为肝癌患者，无论是否接受过外科切除或介入栓塞治疗；单发结节肿瘤直径≤5 cm，多发结节肿瘤数≤3个且最大直径≤3 cm；肝功能Child-Pugh分级A级或B级；无门脉癌栓或其他部位转移。排除标准：①肿瘤边缘距离胆囊、膈肌、胆总管、第2肝门、下腔静脉等重要结构小于5 mm；②肿瘤位于肝脏表面或侵犯间位结肠等空腔脏器；③肝功能Child-Pugh C级；④无法纠正的凝血功能障碍；⑤合并活动性感染，尤其是胆系感染等；⑥顽固性大量腹水、恶液质；⑦心、脑、肺、肾等重要脏器衰竭；⑧ECOG分级＞2级；⑨意识障碍或不能配合治疗。

1.1.2 仪器设备与参数 采用国产靶向刀（AT-2008-Ⅱ，上海导向）为冷冻消融设备，消融冷刀规格：16 G*17 cm，氩气及氮气工作压力8268-10335 kPa（1 200～1 500 psi）。 采用西门子 sensational 16 排螺旋CT为影像引导设备。

1.2 方法

1.2.1 术中穿刺操作 ①心电监护、吸氧、右美托咪啶（江苏恒瑞公司）持续泵入镇静。②在平静呼吸情况下，进行螺旋CT扫描，在工作站用1.5 mm薄层图像行冠状面或矢状面重建，并按计划选取相应层面并再次确认具体足头向穿刺路径，并在体表确定进针点。……