唐 雯，孙海岚，林 欣，范 杨，黎 娜，林晓倩，许红霞，蒋宝泉

1.陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所 营养科(重庆 400042)；2.陆军军医大学第三附属医院野战外科研究所 消化内科(重庆 400042)

目前我国已进入老龄化社会，养老问题日益突出，养老模式正处在以家庭养老为主向社会养老为主的过渡阶段，养老机构已成为老年人聚集的场所。流行病学[1]调查显示，我国老年人慢性病患病率为76～89%，而养老机构老年人慢性病患病率高达 96.5%[2]。由于膳食营养状况是影响老年人生活质量和慢性疾病发生发展的重要影响因素，所以对不同环境条件下老年人群膳食摄入状况、体质营养状况和疾病患病率状况进行调查研究，就成了强化老年医养结合工作的重要内容之一。本研究以重庆市两所养老机构为调查研究对象，对在院老年人群开展了较全面的营养状况调查分析，旨在为该人群的规范化营养管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据市区养老机构的入住收费标准，本研究分层随机抽取了重庆市区A、B两所养老机构的在院老人共计501名。A养老机构调查人数共195人，男70例(35.9%)，女125例(64.1%)，失能老人49例(25.1%)，年龄54～98(82.7±6.7)岁。B养老机构调查人数共306例，男112例(36.6%)，女194例(63.4%)，失能老人39例(12.7%)，年龄54～97(83.5±5.8)岁。A、B两个养老机构人群的平均年龄差异无统计学意义 (P>0.05)。A养老机构于2015年开始收住老人(收费标准为2 000～4 000 元/月)，就餐形式为分餐制；B养老机构于2013年收住老人(收费标准为4 000～7 000 元/月)，就餐形式为自助餐式。由于部分老人行动不便，两所养老院进行相关体格指标测定的老人共421例。

1.2 研究方法

1.2.1 膳食调查 膳食调查采用为期3 d(2个工作日和1个休息日)的食物称量法进行[3]。详实准确记录每餐各种主、副食原料可食部生重、熟后熟食总重、熟食剩余重和废弃重，根据当餐就餐人数，计算每人每餐各种主、副食食物实际摄入量及3 d每人每日各种食物摄入种类和平均摄入量，查食物成分表计算出每人每日能量和相关营养素摄入量，并与推荐标准比较，评价其膳食质量。

1.2.2 人体体格测量 测试人员预先进行统一培训，按标准方法测定身高、体重、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness, TSF)、小腿围。以身高、体重计算体重指数(BMI)。BMI的评价标准为：BMI<18.5 kg/m2为消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<23.9 kg/m2为正常，24 kg/m2≤BMI<27.9 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[4]。采用北京产PZ2J皮脂厚度仪进行TSF测量。成人TSF的参考值为：男性12.5 mm，女性16.5 mm，测量值>参考值90%为正常，测量值为参考值的80%～90%为轻度体脂消耗，测量值为参考值的60%～80%为中度体脂消耗，测量值<参考值的60%为严重体脂消耗，若测量值<5 mm表示无脂肪可测，体脂肪消耗殆尽。如果测量值>参考值120%及以上，则为肥胖[5]。

1.2.3 人体成分测定 采用韩国ioi353型人体成分分析仪，并按仪器使用方法测定机体瘦体重、脂肪质量，评价身体组成情况。

1.2.4 微型营养评定(short-form mini-nutritional assessment, MNA-SF) 采用Rubenstein提出的MNA-SF量表[6]对老年人营养状况进行评定， MNA-SF总分为14分，评分≥12分为营养正常，8～11分为潜在营养不良，≤7分为营养不良。

1.2.5 失能与非失能老年人群相关营养指标的比较 本次调查研究还对两所养老院88例失能老人和333例非失能老人的BMI、TSF、小腿围、瘦体重和MNA-SF测定结果进行了分析比较。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 膳食调查结果

2.1.1 膳食摄入情况 A养老机构进餐人数为195人/d，B养老机构进餐人数306人/d，将两养老机构老年人群摄入的各种食物归为下表共10大类食物，根据每天各类食物消费计算每人每天的人均摄入情况，与《中国居民膳食营养素参考摄入量》老年人群的推荐标准进行比较。A养老机构老年人群3 d摄入的谷薯类4种，蔬菜类20种，以叶菜类为主，水果类7种，肉类3种；B养老机构老年人群3 d摄入的谷薯类5种，蔬菜类30余种，以叶菜类为主，水果类5种，肉类6种。两所养老机构除水果类、奶及奶制品摄入量低于推荐摄入量外，其他都达到推荐摄入量，并且谷薯类、蔬菜类、畜肉类都较多；B养老机构除水果类摄入低于A养老机构外，谷薯类、蔬菜类、畜肉类、鱼虾禽类、奶及奶制品摄入量均明显高于A养老机构(表1)。

2.1.2 能量、营养素摄入量及三大营养素供能比调查结果 A养老机构老人蛋白质、脂肪和碳水化物供能比分别为15.3%、32.2%和52.5%；B养老机构分别为17.0%、26.8%和56.2%。其中，脂肪摄入、钙摄入方面差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 不同种类食物日均摄入量与膳食指南推荐量的比较

表2 两所养老机构老年人群能量及营养素平均摄入量

2.2 人体测量结果分析

对两所养老机构老年人群分别进行了身高和体重测定，并根据身高和体重计算BMI值。总体BMI及分段构成比分析如下，两养老机构参加人体测量的老年人共421例，A养老机构154例，B养老机构267例；男146例，女275例；总超重率为33.5%，肥胖率为14.3%，消瘦率为7.1%。两养老院BMI分段构成比差异有统计学意义(P=0.025)；男、女BMI分段构成比差异无统计学意义(P=0.059)(表3)。

表3 两所养老机构老年人群BMI分析[kg/m2，n(%)]

2.3 MNA-SF

两所养老院421例老人中，277例营养正常(65.8%)，18例营养不良(4.3%)，126例存在潜在营养不良(29.9%)，营养不良和存在营养不良风险的占总人群的34.2%。两所养老院营养不良率和潜在营养不良率差异有统计学意义(2=30.457，P<0.001)(表4)。

表4 不同养老院人群MNA-SF评定结果[分，n(%)]

2.4 失能与非失能老人营养状态比较

两所养老院失能老人88例，非失能老人333例。失能老人的BMI、TSF、小腿围、瘦体重和MNA-SF明显低于非失能老人(P<0.001)，而失能老人的脂肪量明显高于非失能老人组(P<0.001)(表5)。

表5 失能与非失能老人营养指标测定结果比较

3 讨论

合理营养不仅是维持基本生命的需要，还是预防疾病、减少衰老进程的需要，而合理膳食的首要原则就是食物多样，以谷类为主。本次分层随机抽样调查的重庆市两所养老机构，其收费标准及就餐模式有明显不同，故基础保健条件不同的养老机构对保证老人营养状况有一定代表性。调查结果显示，两个养老院谷薯类、蔬菜类种类较多，平均摄入量能满足老人需要，但水果类、鱼虾类摄入量偏低，尤其是奶类的摄入量较少。两养老机构能量摄入量都超过推荐量标准，A养老院脂肪摄入量也明显偏高，两养老机构钙、维生素B2摄入量低于推荐摄入量，其他营养素摄入量均达到推荐标准。因此，控制能量和脂肪摄入，增加奶类摄入应该是两养老机构在膳食调配中共同关注的问题。由于生活水平提高，我国近年来成年人的超重和肥胖率逐年上升[7-8]。本次调查结果显示，A、B机构老人超重率分别为26.0%、37.8%，肥胖率分别为11.0%、16.1%，均超过《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》中全国成人超重率和肥胖率的平均水平[9]，也高于张梅等[10]报道的老年人超重肥胖率。这可能与该两所养老机构位于主城区，膳食供给条件较好有关。老年人由于生理机能减退、疾病因素影响及生活方式改变，很容易发生营养不良。自20世纪70年代以来，已有多种营养评定工具在临床中应用，其中MNA-SF是根据老年人的特点，专门用于老年人营养状况的一种评价工具。利用MNA-SF评估方法，两所养老院421例老人中营养不良18例(4.3%)，存在潜在营养不良126例(29.9%)，277例营养正常(65.8%)。老年人营养不良或存在营养不良风险均会影响老年人生理、心理和精神健康，导致疾病发生率和疾病并发症增加，同时也影响现有疾病的康复。因此，对机构养老和居家养老的老年人群进行定期营养评估和动态的营养指导是非常必要的。

随着老龄化日益加重，失能老人所占人口比例也越来越大，失能老人的膳食管理和营养状况已成为老年医养结合领域重要的研究课题。本次调查的两个养老机构中，共有失能老人88例，非失能老人333例，分别对两个人群的BMI、TSF、小腿围、MNA-SF、瘦体重及脂肪含量的测定结果进行了比较。调查结果显示，失能老年人群的BMI、TSF、小腿围、和MNA-SF平均水平均明显低于非失能老年人群(P<0.05)，而机体脂肪量明显高于非失能老人组(P<0.05)，调查结果表明失能老年人群总体营养状态差于非失能老年人群，其原因可能与失能老人活动受限和疾病因素影响饮食不能正常摄入有关[11-12]，同时也提示在机构养老体系中建立针对失能老人科学合理的综合营养管理机制的必要性。

综上所述，两养老机构老年人膳食食物种类较多，多数营养素摄入量达到推荐标准，但膳食供应仍需完善改进，应增加水果类、奶类供应，减少脂肪和能量摄入。超重、肥胖者及存在营养不良和营养不良风险者在人群中比例较高，失能老人总体营养状况低于非失能老人。因此，强化养老机构规范营养管理，建立集营养宣教、营养咨询指导、科学化膳食管理和营养调理治疗为一体的养老机构老人医养结合综合营养管理模式，对改善老年人营养状况及慢病防控具有重要意义。