张太义　毕旋律　张亚军　杨健　李清华　李天昕　刘亚衡

【中图分类号】R678 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--02

2010年至2016年，我们对肝功异常的胆囊结石63例患者進行腹腔镜胆囊切除术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

一般资料 本组63例患者中男34例，女29例；年龄22～78岁，均有上腹疼痛病史，3个月～13年，B超均提示胆囊结石，合并胆总管结石者2例，胆总管增粗者2例，胆囊肿大者31例。。有肝炎病史者38例，9例伴脾大，食管静脉曲张4例，3例有腹水征。肝功均异常：其中23例丙氨酸转氨酶（ALT）升高至60～138U/L（正常值1～40U/L），31例天冬氨酸转氨酶（AST）升高至56～118U/L（正常值1～40U/L），42例γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）升高至80～160U/L（正常值1～50U/L），9例胆红素（STB）升高至40～80μmol/L（正常值1.71-17.1μmol/L），4例直接胆红素（CB）升高至15～20μmol/L正常1.71-7μmol/L，7例间接胆红素（UCB）升高至20～40μmol/L（正常值1.7-13.7μmol/L）。白蛋白/球蛋白比值（A/G）小于1者3例（正常A/G1.-2.）。术前肝功能Child-Pugh分级：A级28例，B级16例，C级5例。择期手术32例，急诊手术31例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前纠正凝血功能障碍，使凝血酶元时间延长不超过3秒。择期手术者，术前3天肌注维生素K1，即使凝血酶元时间正常也要应用维生素K1。术前加强支持疗法，使白蛋白不低于3.5%。对于急诊手术，术前肌注1次维生素K1，不下胃管。术前灌肠，以避免术后肠道氨过多吸收，加重肝脏负担。

1.2.2 手术方法 均采用气管插管全麻方法。患者取仰卧位，用气腹针建立气腹，压力维持在9～11mmHg，采用三孔法手术。对择期腹腔镜下胆囊切除术，一般采取顺行切除术。对于3例合并胆总管结石者，行胆囊切除加胆总管切口取石“T”管引流术，因“T”管引流具有引流直接的优点[1]。对于术前未行MRCP检查且术中发现胆总管增粗者，行胆总管探查术，本组共2例。行胆总管探查时应慎重，因为此类患者多为肝细胞性黄疸。应仔细操作，先处理胆囊动脉，然后再切除胆囊。由于肝硬变多有静脉曲张，所以对于每根血管都要认真处理。对于急性胆囊炎的处理：胆囊张力高、增大者，先于胆囊底部穿刺减压，吸出胆汁，然后分离胆囊周边粘连，用抓钳牵引哈氏囊，沿其边缘切开Calot内外三角浆膜。解剖Calot三角时应紧贴哈氏囊游离胆囊管，避免远离哈氏囊。确认胆囊管后，用丝线结扎胆囊管或用钛夹Hemo-lok夹闭，并剪断，继续分离胆囊动脉，避免过多烧灼，用钛夹或Hem-o-lok夹闭剥离胆囊床时宁浅勿深，易损伤肝中静脉及其分支，胆囊床彻底电凝止血。如果腹腔渗出量少，则用小纱条蘸吸干净即可。否则，用盐水反复冲洗腹腔，温氏孔放置引流管。

1.2.3 术后处理 常规气管插管全麻后护理，术后低流量吸氧。对于术中放置引流管者，如无异常，如无异常可于术后24～48h拔除。术后根据炎症情况应用抗生素3～5d。主要防治术后并发症。继续应用维生素K1，每日10～20mg，应用支链氨基酸，静滴护肝药、胰岛素及高渗糖，以减轻肝脏负担。勿用加重肝功损害的药物。

2 结果

术中见63例均为结石性胆囊炎，27例肝脏均有硬变改变，取病检。其中行腹腔镜胆囊切除58例，胆囊切除加胆总管切开胆道镜探查T管引流术3例，开腹行胆囊切除加胆总管切开取石、T管引流术2例，病理诊断均为结石性胆囊炎，急性炎性改变者31例。27例肝硬变。63例均治愈。腹腔镜手术时间平均32分钟，平均住院5天。并发症1例，为肝肾综合征，该例为急性结石性胆囊炎，肝功C级，急诊手术。术后出现肝肾功能不全，经保肝等治疗后痊愈。随访12-24个月，无胆管狭窄、胆道残余结石等严重并发症。

3 讨论

3.1 腹腔镜胆囊切除术为微创手术，与开腹手术相比，，具有创伤小、出血少、手术时间短、痛苦少、，恢复快并发症少等特点，。而一般伴有肝功异常者，特别是伴有肝硬变患者抵抗力差、手术时易出血，而腹腔镜手术的特点，使得的治疗时适用于腹腔镜胆囊切除术。所以伴有肝功异常、合并肝硬变的急性或非急性结石性胆囊炎是均为腹腔镜胆囊切除术的适应证。

3.2 有肝炎病史且伴有肝功异常者，要考虑肝硬变的存在可能。肝硬变多在术中发现，经病检确诊，而术前确诊的为少数。本组有肝炎史者38例，并脾大9例，并食管静脉曲张4例。有腹水3例，当时考虑为胆囊炎并腹膜炎所致。这些病例做了充分术前准备。

3.3 掌握手术适应证。伴有肝功异常、合并肝硬变的结石性胆囊炎腹腔镜手术适应于肝功能Child-PughA级或B级。虽然腹腔镜胆囊切除手术这一微创手术对肝功影响小，但要注意二氧化碳气腹可使门静脉血流量下降，从而有导致肝功能损害的可能。肝功能分级是预测预后的重要指标，A级、B级患者对手术的耐受性强，适当准备后可以择期行腹腔镜胆囊切除术。肝功能C级者最好改善肝功后再手术。

3.4 当结石性胆囊炎急性发作或形成胆管炎时，可加重肝功损害，而门脉高压症和凝血功能障碍，使得肝硬变患者行胆囊切除术的危险性大为增加，处理更加困难。因此，应及时行手术治疗，最好争取在急性发作前、胆管炎出现前手术。或者肝功A级或B级的结石性胆囊炎急性发作时尽早行腹腔镜胆囊切除术。术前尽可能做充分准备。术前术后护肝治疗。

3.5 手术操作要避免胆囊破损而引起的腹腔污染。合并肝硬变患者的胆囊床间隙常不明显，稍有不慎胆囊即有被撕破可能。由于肝功异常患者的抵抗力低下，这样可能导致严重的术后腹腔感染。急性胆囊炎胆囊及胆管充血、水肿、粘连，手术分离困难，容易发生胆漏、出血，术后渗出较多，较易形成腹腔积液[2]，所以对急性胆囊炎患者放置引流管是确保手术安全的重要手段[3]。又由于该类患者凝血机制可能差，术后可能出现渗血，导致肝下积液，所以腹腔要尽量放置引流管。

总之，伴有肝功异常、Child-PughA级或B级的结石性胆囊炎为腹腔镜胆囊切除术的适应证。

参考文献

丁明金，常辉球，赵国栋.腹腔镜胆总管一期缝合经胆囊管直管胆道外引流的作用[J].中国微创外科杂志，2017，17（6）：512-514

程守服，吕君尉，陈刚，等.腹腔镜手术治疗急性胆囊炎的效果分析[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（9）：668.675

余同辉，黄峻松，黄奕江，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术420例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：140-142