(汕头大学医学院第一附属医院 汕头 515041)

为有效控制医疗费用过快增长，实现医保基金平稳、安全运行，推开公立医院医保支付制度的改革，各地人社部门纷纷探索适合本地区的医保支付方式。广东省汕头市自实施城镇职工基本医疗保险制度改革以来，一直以“普通定额为主、专项定额为辅，结余奖励、超支分担”的支付方式结算参保人住院基本医疗费用。但由于定额结算未能直观、具体地反映单个疾病费用与结算标准之间的关系，部分医院通过不规范行为能获得更多的定额及补助等缺陷，造成大医院亏损，小医院结余，部分医院甚至出现了“费用年年涨，定额年年提，越涨越提、越提越涨”的现象。为解决此矛盾，汕头市人社局等部门按照国家和省文件精神，在借鉴中山、清远等市经验的基础上，结合本地实际情况于2017年1月起推行“总额控制下的按病种分值结算”支付方式，其探索与《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神相契合。这一支付方式在医院的运行情况如何，现以实例进行分析。

1 资料来源

从某三甲医院HIS系统提取2017年1-12月统筹区域内所有参保患者(职工医保和居民医保)出院资料(包括患者姓名，住院天数，出院主要诊断，ICD-10疾病编码，ICD-9-CM-3手术操作编码，基本医疗费用等)进行分析研究。

2 结果与分析

2.1 患者人次、住院总医疗费用比较

2017年某三级甲等医院收治的本统筹区的参保出院患者36359人次、住院总医疗费用5.6亿元，与2016年同期比较，住院人次虽然增长了4.62%，但住院总医疗费用基本持平，仅增长0.02%，人均费用与2016年相比呈现负增长，为-4.4%，见表1。

2.2 医院医保定额超额情况比较

实施“按病种分值结算”前某三甲医院医保定额年年超额，2014年超额900余万，2015年超额近700万，2016年由于平均费用增长过快(6.96%)，超额1200余万；2017年实施按病种分值结算后，医保定额不但不超标，反而结余1000余万(注:2017年病种费用每分值暂按65元计算)，见表2。

表1 2017年与2016年同期出院患者人次、住院总医疗费用比较

表2 政策实施前后超额情况比较

表3 人均超额前10名的病种

3 优势分析

以往实施按人次结算，不管患者病情严重程度如何，医院均获取相同的定额，治疗职工参保患者甚至较居民参保患者获取的定额还高，造成同病不同人获得不同待遇的情况，使得医生无法根据疾病的临床路径合理治疗，管理者亦无法给予科学的管理。实施“按病种分值结算”较以往的“按人次结算”更为科学、合理，让医院管理者根据病种进行监督管理有章(有标准)可循，医务人员可以根据病种分值和病情进行合理检查、治疗，有利于有效控制医疗费用的增长。

4 实施过程存在的问题

4.1 分值库制定的病种分值不尽合理

分值库制定的病种分值与实际治疗的费用相差太大，部分病种给予的分值太低，造成严重超额，如主动脉夹层(传统手术)分值仅为1486分(约96590元)，而实际平均费用为18万余元，平均每例超额7万余元；部分病种给予的分值又太高，造成结余过多，如主动脉夹层(介入治疗)分值为2165分(140725元)，实际平均费用为6万余元，平均每例结余5万余元。病情严重的病种制定的分值反而比轻的病种要低(见表3、表4、表5)。

4.2 分值库的病种不完善

“按病种分值结算”依据的是ICD-10亚目给予分值的，但由于分值库中许多亚目缺失，造成医生书写的诊断越详细、编码越精确，该病种反而无分值。如膀胱恶性肿瘤，仅有未特指的膀胱恶性肿瘤四种治疗方式的分值，而膀胱顶恶性肿瘤(C67.1)、膀胱前壁恶性肿瘤(C67.3)、膀胱颈恶性肿瘤(C67.5)、输尿管口恶性肿瘤(C67.6)均无分值，只能匹配到特别病种中，而膀胱侧壁恶性肿瘤(C67.2)无微创手术的分值，只能匹配保守治疗的分值(80分)，具体分值见表6。

4.4 现有的治疗方式太少，划分欠合理

现有的病种治疗方式将在手术室施行的传统手术与一些内科的操作划分为同一种治疗方式，如腹腔镜下胃大部分切除与胃镜下息肉摘除同为微创手术，造影检查与支架治疗同为介入治疗，从手术的难易度，花费的精力来看，这种划分极不合理，仅有保守治疗、传统手术、微创手术、介入治疗等20种治疗方式亦太少，无法满足疾病实际治疗的需要。

4.5 统一的分段补偿欠科学

所有病种均给予统一的分段补偿欠科学。高分值的病种若出现严重的并发症，易造成高额的治疗费用，分值制定超过2.5倍才给予补偿分值，有可能1例就超额十几万元，该院当年9月超定额10万元以上的就有13例，见表7。

表4 人均结余前10名的病种

表5 汕头市基本医疗保险住院病种分值库(2017年版)

表6 汕头市基本医疗保险住院病种分值库(2017年版)

表7 费用超大额的例数

4.6 各级医院之间的权重系数级差欠合理

各级医院之间的权重系数级差较小，容易诱导一、二级医院将需要转院治疗的患者留下来，可能延误患者治疗时机。

5 讨论

5.1 病种分值结算初见成效，下一步应聚焦分值的合理性

总额控制下的按病种分值结算，是按疾病相关分组(DRGs)的简化版，它打破了直分法(总额控制下直接给各医院分配额度)分不准，医疗机构不满意等缺陷，营造了医疗机构间公平竞争氛围，比较适合目前我国的国情，医务人员可以根据各病种给予的分值制定合理的诊疗计划，医院的管理者可以实时监控各病种的费用进行精细化的管理，对缓解医疗费用快速增长确实起到了一定的作用。某三甲医院经过加强监管，医疗费用得到了有效控制，人均医疗费用与去年同期相比实现了负增长，医保超额情况也较前三年同期有较大减少。

确定合理的分值是确保此结算方式顺利实施和良好成效的保证。在实施过程中发现，部分分值存在许多不合理性，病种分值的确定是根据统筹区域近3年各病种(以疾病主要诊断的ICD－10编码亚目分类)平均费用最终确定的，其与疾病主要诊断ICD编码的准确性息息相关。由于以往编码的准确性问题，造成部分病种仅有模糊分类的分值，如膀胱恶性肿瘤，仅有未特指的膀胱恶性肿瘤四种治疗方式的分值，而膀胱顶、前壁恶性肿瘤均无分值匹配，造成治疗此部位的恶性肿瘤只能匹配到特别病种中，与实际治疗费用相差太多。

5.2 治疗方式的划分需进一步细化

病种治疗方式的细分程度对各医疗机构最终获得合理的补偿有极大影响。将病种区分为保守治疗、传统手术、微创手术、介入手术4种治疗方式似乎不能满足实际治疗的需求，而将传统的在外科手术室进行的大手术与胃镜下、B超下进行的有创、无创手术操作归于一类治疗方式，给予相同分值，更加与实际治疗情况脱节，极不合理。如食管癌患者，经胃镜支架置入，和经胸腔镜食管癌根治术，同为微创手术治疗方式，分值相同，前者平均费用仅20776元，人均结余14757元，而后者的平均费用则为74306元，人均超额27942.28元。同一病种，因并发症的出现，需要进行多次手术治疗，或为了减轻患者的负担，同时行双侧手术，仅给予一次手术治疗费用亦不合理。

表8 原脑出血各治疗方式超额情况

表9 脑出血(I60-I61)细分治疗方式分值超额情况

5.3 如何设置特殊病例的补偿金额

对高于或低于平均费用段的特殊病例如何进行补偿也是按病种分值付费的关键。汕头市的分段补偿办法是:实际发生费用为同等级系数医院本病种平均费用40%～250%之间的，给予本病种分值；低于同等级系数医院该病种平均费用40%的，按实际费用计算分值；超出同等级系数医院该病种平均费用250%以上的部分，按实际费用计算分值。这种统一的分段补偿方式，对于主要收治病情轻、分值低的一级、二级医院非常有利，而对于主要以收治危重症患者的三级医院极为不利，也极易诱导医务人员多选择主要诊断低分值的疾病，以套取高分值。

6 建议

6.1 合并分值，细化治疗方式

将不影响治疗费用的同一类目、同一治疗方式给予同样的分值，例如，乳腺恶性肿瘤的治疗费用只与手术的方式有关，与肿瘤的部位无关，类似这种情况，可以将乳腺恶性肿瘤(C50.0-C50.9)同一治疗方式均给予同样的分值。

进一步细化诊治方法，例如将冠状动脉造影从介入治疗中分解出来，按介入检查给予分值、增加微创检查、微创治疗、双侧手术、联合手术等，这样给予的分值能与实际治疗费用相一致，进一步解决 “按病种分值结算”不能像DRGs那样能根据有无合并症给予不同费用的不足。例如，脑出血这一疾病，按原治疗分值，某院105例超定额62万余元(每分暂按65元计算)，如进一步细分成联合手术给予分值，则与实际治疗费用基本一致(表8、表9)。

6.2 运用大数据测算，考虑更

新机制及权重系数

根据统筹区域内医疗机构的大数据测算，不断地调整补偿的分值段，可考虑按不同的病种分值给予不同的分段补偿机制。对于权重系数，可以根据全市各级医疗机构各病种的平均治疗费用之间的差距给予统一的权重系数；或为了促进分级诊疗，根据手术级别、病种的权重分别给予权重系数，例如一级医院实施一级手术可以获得1的权重，而一级医院若实施三、四级手术仅可获得0.5甚至更低的权重，等等。如果要合理确定各级医院的权重系数还需要根据大数据的测算来确定。

总之，总额控制下按病种分值结算的支付方式，能够有效控制医疗费用不合理的增长，防范医保基金运行风险，它比按疾病相关分类组(DRGs)付费更简便易行，较适合我国目前的国情，但分值库中病种分值的确定、超过病种分值的多少才给予补偿分值，以及各级医院之间如何设置权重系数等等问题，但还有待提取整个统筹区域的数据进一步分析研究，只有通过不断地调整，才能制定出令医疗机构和患者满意的病种分值，更利于该支付方式的有效实施。