(汕头大学医学院第一附属医院 汕头 515041)

为有效控制医疗费用过快增长，实现医保基金平稳、安全运行，推开公立医院医保支付制度的改革，各地人社部门纷纷探索适合本地区的医保支付方式。广东省汕头市自实施城镇职工基本医疗保险制度改革以来，一直以“普通定额为主、专项定额为辅，结余奖励、超支分担”的支付方式结算参保人住院基本医疗费用。但由于定额结算未能直观、具体地反映单个疾病费用与结算标准之间的关系，部分医院通过不规范行为能获得更多的定额及补助等缺陷，造成大医院亏损，小医院结余，部分医院甚至出现了“费用年年涨，定额年年提，越涨越提、越提越涨”的现象。为解决此矛盾，汕头市人社局等部门按照国家和省文件精神，在借鉴中山、清远等市经验的基础上，结合本地实际情况于2017年1月起推行“总额控制下的按病种分值结算”支付方式，其探索与《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)精神相契合。这一支付方式在医院的运行情况如何，现以实例进行分析。

1 资料来源

从某三甲医院HIS系统提取2017年1-12月统筹区域内所有参保患者(职工医保和居民医保)出院资料(包括患者姓名，住院天数，出院主要诊断，ICD-10疾病编码，ICD-9-CM-3手术操作编码，基本医疗费用等)进行分析研究。

2 结果与分析

2.1 患者人次、住院总医疗费用比较

2017年某三级甲等医院收治的本统筹区的参保出院患者36359人次、住院总医疗费用5.6亿元，与2016年同期比较，住院人次虽然增长了4.62%，但住院总医疗费用基本持平，仅增长0.02%，人均费用与2016年相比呈现负增长，为-4.4%，见表1。……