(云南省玉溪市医疗保险管理局 玉溪 653100)

党的十九大报告提出，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度。实际上要求全民医保制度走内涵式高质量发展之路。云南省玉溪市根据中央和省委省政府的决策部署，于2016年1月在全省率先开展城乡居民医疗保险制度整合， 3月起推行DRGs付费改革。城乡医保整合和支付制度改革，都是内涵式发展的体现和建设高质量医保的要求。本文主要介绍玉溪市实施医保DRGs付费改革的成效与经验，旨在推进价值导向的医保战略性购买，提升基金绩效，建设更加公平更可持续的全民医保，不断增加参保人员获得感。

1 改革进展情况

1.1 医保基本情况

截至2017年底，玉溪市参加基本医疗保险总人数212.57万人。其中，城镇职工参保26.98万人，城乡居民参保185.59万人，参保率98%。城镇职工在职退休比为2.73:1。

玉溪市开展住院业务的医保定点医疗机构165个。其中，三级医疗机构3个，二级医疗机构51个，一级医疗机构111个。2017年，城镇职工住院7.45万人次，城乡居民住院32.51万人次，医疗保险住院率为18.8%。

1.2 医保支付制度改革历程

玉溪市自2000年建立职工基本医保制度起，开展了多轮付费制度改革，先后实行按项目付费、按病种付费、总额预付等付费方式。但这些付费方式各有其优缺点，在建立复合式支付机制的同时，探索新的支付方式势在必行。

2016年，玉溪市引入DRGs付费，3月起在全市9家县区人民医院(二级医疗机构)全面推行新农合DRGs付费改革，付费病组493个。2017年1月，DRGs付费改革范围扩大到玉溪市人民医院(三级医疗机构)，付费病组531个，付费险种涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险。

2017年，10家医院城镇职工、城乡居民医保出院病例18.17万人次，按DRGs支付15.09万人次，按DRGs支付人次占比为83.05%；住院医疗总费用10.81亿元，按DRGs支付结算8.43亿元，按DRGs支付结算占比77.97%，基本实现了DRGs 全支付，广覆盖。

在总结实践经验的基础上，2018年，玉溪市进一步修改完善了DRGs分组、审核、结算、监管、考核等制度，付费病组扩大到656个，DRGs付费范围保持为全市10家公立医疗机构。

2 改革特点分析

2.1 重视高位推进，强调顶层设计

2015年，玉溪市被列为第三批公立医院改革国家联系试点城市，市委、市政府高度重视，市医改方案报经省委常委会研究通过，市委书记、市长担任医改领导小组组长、副组长，分管副市长统筹医疗、医保、医药三医联动，并从市财政、卫计委、人社局、发改委、医保管理、临床医疗、病案管理等多部门抽调人员组成DRGs支付方式改革工作组，同步推进各项改革工作。市政府高度重视顶层设计，多次召开专题会议研究DRGs支付方式改革问题，并组织与医院的协商谈判，统一各方思想，达成改革共识。

2.2 尊重医疗规律，建立对话机制

由于单一应用DRGs支付方式先天易造成医疗供给不足、拆分住院、低码高编、推诿重症患者及限制高新技术发展等问题，玉溪市未雨绸缪，自始至终将医疗机构纳入对话机制，充分沟通及协调，本着不损害患者切身利益、保证医疗质量及安全、尊重临床规律的原则，按玉溪实际情况进行付费改革，主要做法是:

2.2.1 计划阶段:医院参与反馈，按玉溪实际付费

考虑到分组的科学性、持续更新与维护能力，玉溪市以国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心颁布的CN-DRGs分组方案为依据，对应使用CN-DRGs分组器进行分组测算及付费，与北京东软望海科技有限公司共同合作研发DRGs付费与智能审核系统平台。2017年、2018年分别采集了10家医院前三年住院病例数据54万份、57万份进行分组，在反复测算及分析评价的基础上，将入组病例数大于等于30份病例的病组确定为DRGs付费病组，2017年共分组694组，执行付费病组531个，2018年共分组766组，执行付费病组656个，纳入付费病组的病例占10家医院出院病例的98%以上。

在病组权重标准上，考虑到医疗技术水平、医疗服务价格、疾病谱变化等方面的差异，玉溪市根据10家医院历史费用水平，相应计算确定各病组权重。对于二三级医院例均费用差异较大的DRGs组，抽验病例，借鉴北京标化权重，结合临床实际进行适当调整，最终形成了适用于玉溪实际的付费权重。

同时，为平衡二三级医院费用差距，充分发挥DRGs付费对临床工作的正导向作用，采纳医院反馈建议，对入组病例数较多、二三级医院之间医疗资源消耗差距过大的脑缺血性疾病ADRG组及晶体组，单独设置修正系数，通过修正系数调整。

2.2.2 执行阶段:强化病案质控与审核，设定总控指标

由于病案首页质量直接关系到DRGs付费的合理性与准确性，改革启动以来，玉溪市始终把病案质控作为DRGs支付方式改革的重点工作抓紧抓实。

首先，依托玉溪市人民医院和北京DRGs专家组的力量，不断强化对试点医院病案管理和编码相关知识的培训。其次，为加强病案室人员力量配备，要求各医院病案科至少配备必需工作人员4人，对病历进行质控把关。第三，发挥信息化优势，开展病案首页质控系统建设，在DRGs结算系统中初步内置了40个病案质控逻辑规则，对每月在规定时间内未通过系统病案质控的病例，医保按实际发生住院医疗费用的80%结算支付。第四，每季度末在全市范围内抽查病案，邀请临床专家和病案管理专业人员开展质控评估。最后，强化医保审核，针对结余较大的病例进行重点审核，对查实升级诊断、高编码的病例，拒付整笔医疗费用。

收支平衡是医保基金管理的原则，不管实行何种支付方式，总额控制只能完善，不能废弃。结合前两年的实践经验，自2018年起，玉溪市在DRGs付费考核指标中引入了“医保基金增长率”控制指标，即根据社会经济发展以及住院人数增长情况等确定增长率。当10家医院年度住院基金总增长率超过控制指标时，超支金额由超支医院分别按比例进行分担。

2.2.3 检查阶段:保证临床新技术发展空间，确保医疗服务质量

明确总额控制下的结算规则，首先是明确费用结算方法。医院按患者实际发生费用和医疗保险政策与参保患者进行费用结算；医保经办机构按DRGs付费标准扣减患者个人负担金额后与医疗机构进行费用结算，超支不补，结余留用。

其次，为避免医院推诿急危重症患者及DRGs支付方式改革可能会给医院开展新业务新技术带来的限制，玉溪市在与医疗机构沟通后，畅通发展出口。即每月实际发生费用超过付费标准的病例按降序排列，县区人民医院的前5%、市人民医院的前7%，仍按项目付费。通过提前预留一定比例的出口，从而实现改革平稳过渡，保证为临床留足新技术新业务的发展空间。

第三，为确保医疗服务质量，防范供给不足，对实际发生费用小于等于DRGs付费标准0.35倍的病例，也仍按项目付费，同时合理控制医院结余率，医院年度结余超过7%的部分不予留用。

2.2.4 调整阶段:严格考核制度，推进绩效评价子系统建设

为保障DRGs支付方式改革的可持续性，玉溪市落实了相应的考核制度，围绕有效解决DRGs支付方式改革可能带来的分解住院、低码高编等问题，对医疗机构设置了人次人头比、转院率、诊断及编码准确率等硬性考核指标。同时，将医疗机构推诿拒收患者、住院费用向门诊转移、提前出院等情况纳入考核内容，最后将考核得分与医院年度清算费用直接挂钩。

表1 玉溪市各医院按DRGs支付病例数对比

为较为全面和准确掌握10家医院绩效以及医疗资源消耗的分布情况，为医院加强管理提供依据，打造有序竞争的氛围，玉溪市医保局积极推进绩效评价子系统建设，通过医疗大数据分析，认真做好指标监测。每月将10家医院住院人数、人次、住院费用、基金总额、DRGs组数、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、费用结构等信息指标进行披露，以促进DRGs付费关联方的对话与合作。

2.3 发挥导向作用，切实保障民生

为改变不同险种、不同人员类别在疾病治疗过程中资源消耗的差异性，在确定费率时，玉溪市DRGs支付方式改革在同级别医院中不再区分城镇职工医保和城乡居民医保，实现“同病同价”。对于二三级医院间的费用差，采取通行的“尊重历史，承认现状”的做法，计划用5年时间逐步缩小费用差距，最终实现同病同价，促进社会公平，切实保障民生。

3 初步成效

3.1 宏观层面:可持续性和公平性增强

2017年，实行DRGs付费的10家医院医保基金支出增长率仅为5%，较全市12%的医保基金支出增长率降幅近60%。全市卫生总费用增长和国家社会个人分担比例进入合理区间，在宏观层面实现可持续性。2017年，全市二三级医院间的费率差是1.91倍，2018年已降为1.68倍，费用差距进一步缩小，向“同病同治同价”靠近。自实行DRGs付费以来，住院次均费用增幅2015年为8.9%，2016年为-1.8%，2017年为1.91%，有效控制住增长势头，惠及于民。2017年，城镇职工实际补偿比为77.93%，较2016年下降了1%；城乡居民实际补偿比为56.42%，较2016年上升2%，不同参保人的实际补偿比差距进一步缩小，公平性增强。

3.2 基金运行:安全性和有效性增强

2017年度，玉溪市城镇职工基本医疗保险基金收入12.18亿元，基金支出10.65亿元，当期结余1.53亿元，累计结余18.54亿元，其中，统筹基金结余10.07亿元，个人账户结余8.47亿元，统筹基金累计结余可支付月数为22个月。城乡居民基本医疗保险基金收入14.53亿元，基金支出11.35亿元，当期结余3.18亿元，累计结余6.24亿元，累计结余可支付月数为6个月。2017年，DRGs付费审核扣除不予支付费用339万元，其有效保证了基金安全。同时，在保证医疗服务质量的前提下，10家医疗机构的CMI均值从2017年的0.88上升到2018年1～5月的0.97，并不断通过权重和报销比例加强对医疗机构分级诊疗的引导。

3.3 医疗机构:自我管理内生动力增强

2017年，10家医院获得结余留用收益5000余万元，平均留用率5.75%，说明政策激发了医院主动控制成本的内生动力；DRGs付费还倒逼医院主动改进病案首页的完整性和准确性；同时，医疗机构更重视结合临床路径规范诊疗行为。如玉溪市人民医院2017年按DRGs付费的病组515个，付费人次45201人，占参保出院患者的80%，结余率4.17%。同时，为653个疾病建立了临床路径，入径住院患者达57%，入径率81.28%，完成率95%，医院CMI值小幅增长，职工为1.34，居民为1.32，均比上年1.25有所增长。

4 思考与启示

4.1 强化智能审核，科学绩效分析

未来，为更有效解决DRGs付费过程中人工审核面窄、效率不高的问题，玉溪市将更注重DRGs智能审核系统的上线及运行，审核过程将从医疗行为、数据行为、医院行为三大维度出发，对低标准入院、向门诊转移、分解住院、过度治疗、质控未通过、高编码、高结余率等7大类型进行病案审核，从而确保DRGs支付改革中基金使用的安全性和有效性。同时，玉溪市DRGs智能审核系统将主动嵌入对医疗机构的质量管理考核指标，形成正向的利益刺激，督促医疗机构提升医疗服务质量，从而提升基金支付效率。

表2 玉溪市按DRGs付费医院次均住院费用对比

4.2 呼唤国家标准，加强人才建设

我国目前在地级市范围内统一推行DRGs支付方式改革尚缺乏广泛认同的成功经验。玉溪市在探索过程中，深感国家标准的必要性及人才梯队的重要性。首先，期盼国家对推行DRGs支付方式改革出台权威的政策性指导意见，包括全国统一的基础数据标准，如疾病治疗临床路径、诊断分组、费用结算、成本核算、DRGs实施效果评估等。其次，由于DRGs付费涉及医疗、病案、管理平台搭建、大数据信息处理、统计精算等高端专业性工作，对目前医保经办机构的人才梯队提出较高要求，未来应侧重对本土专家团队加强培养，以提升改革效率。

DRGs付费作为当今世界公认的比较先进的支付方式之一，及国家鼓励探索推行的主要支付方式，玉溪市将以问题为导向，注重更有价值的医保购买目标，向实施价值导向的医保战略性购买不断努力，为实现“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的目标持续推进医保改革发展。