(云南省玉溪市医疗保险管理局 玉溪 653100)

党的十九大报告提出，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度。实际上要求全民医保制度走内涵式高质量发展之路。云南省玉溪市根据中央和省委省政府的决策部署，于2016年1月在全省率先开展城乡居民医疗保险制度整合， 3月起推行DRGs付费改革。城乡医保整合和支付制度改革，都是内涵式发展的体现和建设高质量医保的要求。本文主要介绍玉溪市实施医保DRGs付费改革的成效与经验，旨在推进价值导向的医保战略性购买，提升基金绩效，建设更加公平更可持续的全民医保，不断增加参保人员获得感。

1 改革进展情况

1.1 医保基本情况

截至2017年底，玉溪市参加基本医疗保险总人数212.57万人。其中，城镇职工参保26.98万人，城乡居民参保185.59万人，参保率98%。城镇职工在职退休比为2.73:1。

玉溪市开展住院业务的医保定点医疗机构165个。其中，三级医疗机构3个，二级医疗机构51个，一级医疗机构111个。2017年，城镇职工住院7.45万人次，城乡居民住院32.51万人次，医疗保险住院率为18.8%。

1.2 医保支付制度改革历程

玉溪市自2000年建立职工基本医保制度起，开展了多轮付费制度改革，先后实行按项目付费、按病种付费、总额预付等付费方式。但这些付费方式各有其优缺点，在建立复合式支付机制的同时，探索新的支付方式势在必行。

2016年，玉溪市引入DRGs付费，3月起在全市9家县区人民医院(二级医疗机构)全面推行新农合DRGs付费改革，付费病组493个。2017年1月，DRGs付费改革范围扩大到玉溪市人民医院(三级医疗机构)，付费病组531个，付费险种涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险。……