郭诚

摘 要：慢性肾衰竭和高血压是一对互为因果的病理生理现象，二者常相伴而存在，相互影响而加重。慢性肾衰竭合并的高血压，夜间血压生理性下降趋势丧失。尽管单纯的高血压病所引起的肾小动脉硬化症是否能作为导致终末期肾衰竭的原发病因，仍有不同看法，但大家公认的是，高血压能够加速慢性肾脏疾病肾功能恶化的速度，是导致残肾功能恶化的独立危险因素，而控制高血压能够有效地延缓残肾功能的恶化，高血压也是导致肾衰竭患者心、脑血管疾病发病率和病死率显著高于同年龄非肾衰竭患者的主要罪魁祸首，脑卒中、心衰、心肌梗死、心脏猝死等导致的死亡占终末期肾衰竭患者死亡原因的50%以上。因此，怎样能很好地控制慢性患者的高血压是肾脏病工作者共同关心的临床问题。本文在复习最新文献的基础上， 结合自身实际工作经验，对慢性肾衰竭高血压的发病机制，及具体治疗方法，进行分析和讨论，并提出几点个人意见，以供大家参考和交流。

关键词：慢性肾衰竭；高血压；发病机制；药物治疗

1 慢性肾衰竭高血压的发病机制分析

1.1交感神经过度兴奋：临床资料表明，在绝大部分终末期肾衰竭患者，均有不同程度的系统血管阻力增高，说明血管舒张机制受损和/或血管收缩机制亢进，提示与交感神经系统兴奋性增强有关。慢性肾衰竭患者对瓦耳萨瓦动作（ Valsalva maneuver，即深吸气后捏鼻闭嘴用力作呼气动作，该动作能兴奋迷走神经，导致心率减慢和血压下降） 反应迟钝，而对于冷加压反应（ cold pressor test，將双手浸泡于4℃ 冰水中，兴奋交感神经，导致血管收缩、血压增高、心率增快） 却很敏感，也说明慢性肾衰竭患者交感兴奋性增强。具体来说，神经电生理研究的实际结果表示出，患有高血压的非糖尿病肾衰竭患者，进行血液透析之后，会发现患者的外周交感神经冲动发放的频率，比同龄人没有患有肾衰竭高血压病症的人高出两倍以上。而且也发现，在患者进行透析的整个过程中，患者的交感神经冲动，一直在一个高水平上持续上升。 而且也能够发现这些慢性肾衰竭患者的主动脉弓压力以及颈动脉窦的实际反射也是正常的。

1.2 一氧化氮（NO）降低在慢性肾衰竭高血压发生中的作用：慢性肾衰竭患者体内NO降低，可能是慢性肾衰竭高血压发生的重要机制之一。在NO前体充分存在的情况下，NO的合成主要受细胞内NO合成酶（NOS）的调节，因此NOS的含量及活性的变化是影响NO合成的重要因素。近年来的研究表明，机体内存在着一种调节一氧化氮合成的内源性机制，即L2精氨酸的同类物不对称性二甲基精氨酸（ADMA）[2]，它能竞争性地抑制NOS，进而抑制NO的合成。ADMA分子量为202 Da，广泛存于人的血浆、尿液及血管内皮细胞中。体内ADMA不是由L2精氨酸甲基化生成，而是从细胞内一些甲基化蛋白降解而来，主要以原形经肾脏排泄。慢性肾衰竭患者尿中ADMA排泄减少，血浆ADMA浓度增高。

1.3内皮素在慢性肾衰竭高血压发生中的作用：内皮素的英文缩写为（ET），在慢性肾衰竭高血压患者病症中有着重要的影响。肾脏血管内皮细胞与肾小管上皮细胞，能够分泌出一种新的内源机制ET-1。血管内皮细胞产生以及所分泌出的ET-1，一般都是受人体肾脏血流动力学的影响比较大。而肾小管上皮细胞所产生的ET-1一般是受血浆渗透压的主要影响，通过 ET-B的受体，能够使人体内部的一氧化氮释放量增加，使得肾小管上皮细胞内部磷酸鸟苷的浓度上升，然后出现利尿的效果[4]。经过临床实际观察发现，促红素治疗过程中，所引发的患者血压升高的机制，主要是因为促红素能够促进患者血管中产生ET-1所导致的。

1.4 血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）在慢性肾衰竭高血压发生中的作用：尽管部分慢性肾衰竭高血压患者血浆肾素活性并不高，甚至降低，但是ACEI和AgⅡ受体（AT1）阻断剂能降低这部分患者的血压，说明，即使在这些血浆肾素活性不高的患者，仍不能排除AgⅡ在高血压发生中的作用。NO除了能扩张血管外，还能拮抗AgⅡ所导致的血管收缩、血管平滑肌细胞和肾小球系膜细胞增生，下调血管紧张素转换酶（ACE）和AT1的合成，由于慢性肾衰竭时NO的产生减少，其拮抗作用减弱，导致AgⅡ的产生增多，作用增强，引起高血压和血管平滑肌细胞增生。

1.5胰岛素抵抗在慢性肾衰竭高血压发生中的作用：由于尿毒素对胰岛素的分泌、利用、排泄和降解等环节均有不同程度的影响，慢性肾衰竭患者可在受体前水平、受体水平及受体后水平等诸多环节出现胰岛素抵抗。

1.6甲旁腺功能亢进在慢性肾衰竭高血压发生中的作用：慢性肾衰竭患者常合并的甲状旁腺功能亢进，其可导致弥漫性血管钙化、僵硬，血管弹性下降，导致血压升高[3]。

2慢性肾衰竭高血压的药物治疗

慢性肾衰竭合并高血压患者比原发性高血压患者和无肾衰竭的慢性肾脏病患者对降压药的敏感性明显降低，在慢性肾衰竭的肾功能代偿期和氮质血症期，近一半的患者需要3种以上的降压药方能控制血压，在慢性肾衰竭的肾衰竭期和尿毒症期，近一半的患者需要4种以上的降压药物才能控制血压，说明随着肾衰竭程度逐渐加重，患者对降压药物的敏感性逐渐降低，需要使用的降压药种类需逐渐增多。

2.1未透析患者（尚有小便且尿量>400ml/24h） ：长效CCB + ACEI / ARB，其中长效CCB和ACEI / ARB早上口服，观察2周，降压效果不好时，可将CCB 加倍（晚上再加服1次） ； 再观察2周，降压效果仍不好，可将ACEI / ARB 加倍（早、晚各1次） ；再观察2周，降压效果仍不好，可在严密观察下，试用呋塞米或吲达帕胺。

2.2未透析患者（尿量<400ml/24h） ：长效CCB + ACEI / ARB，其中长效CCB和ACEI / ARB早上口服，观察2周，降压效果不好时，可将CCB 加倍（晚上再加服1次） ； 再观察2周，降压效果仍不好，可将ACEI / ARB也加倍； 再观察2周，降压效果仍不好，可加用β阻滞剂、α阻滞剂等；仍无效，特别是有明显水钠潴留者，提前进入透析。

2.3 已透析患者：长效ACEI / ARB + 长效CCB +β阻滞剂，观察2周降压效果不好，将ACEI /ARB加倍； 再观察2周，降压效果仍不好，将CCB也加倍再观察2周，降压效果仍不好，可加用α阻滞剂、吲达帕胺等，仍无效，需改变透析方式，腹膜透析较血液透析能更好地控制慢性肾衰竭合并的难治性高血压。血液透析滤过较单纯血液透析能更好地控制血压，高通量透析器比低通量透析器能更好地控制血压，在血液透析的基础上加用血液灌流和血液滤过能更好地控制血压。

3慢性肾衰竭高血压药物治疗的体会

对于治疗慢性肾衰竭合并高血压的患者病情来说，实际的治疗效果以及药物选择上面和原发性高血压有所差异。在降压药物的使用选择方面，那些肾衰竭血肌酐浓度比较高的患者，使用利尿剂的效果不是很好，而且还有一定的副作用。在使用ACEI制剂的时候，也需要我们重视起来。很多说如果使用的话就会明书上面写着在患者血肌酐超过一定范围的时候，就不可以使用，导致患者的血肌酐不断上升[5]。但是另一方面很多专家认为即使患者血肌酐超过了相应的标准也是可以使用的，这种矛盾让医生无所适从。另外，ARB的实际应用较之于ACEI的使用比较宽松，但实际效果也不是很明显。

参考文献：

[1]李世鑫，郭丽霞. 氯沙坦治疗慢性肾衰竭高血压的临床研究[J].医师进修杂志，2008 （12）.

[2]陈向前.慢性肾衰竭终末期高血压40例疗效观察[J]. 华中科技大学学报（医学版）， 2009（14）.