赵梦林 祖凌云 牛杰 高炜 于婕

1 临床资料

患者 男，53岁。因“间断胸痛2个月，加重3 d”于2017年6月7日就诊于北京大学第三医院。2个月前患者重体力劳动时出现胸痛，向左上肢放射，每次持续10～15 min，休息可缓解。入院前3 d胸痛程度加重，频率明显增加，持续时间超过30 min，未及时就诊。既往有糖尿病、高脂血症病史。妹妹30岁时猝死，原因不详。查体：血压112/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肺可闻及湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率95次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛和反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查示：血、尿、便常规正常；肝、肾功能正常；肌钙蛋白I 0.86 ng/ml ，肌酸激酶297 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）259 U/L，N末端B型脑利钠肽前体1856 pg/ml，总胆固醇5.16 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.69 mmol/L。入院心电图示：V1～V4导联 Q波形成，ST段抬高0.1～0.2 mV伴T波倒置（图1）。超声心动图示：左心室射血分数（LVEF）38%，室壁节段（左心室前壁、前间壁中段、各壁心尖段）运动异常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，中度肺动脉高压（66 mmHg）。初步诊断：冠状动脉性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死。给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛尔12.5 mg、每日2次，培哚普利2 mg、每日1次，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次，皮下注射依诺肝素6000 U、每12 h 1次治疗。

入院第3天行冠状动脉造影检查，选择右桡动脉入径，常规体位冠状动脉造影示：左主干体尾部狭窄20%～30%；左前降支开口狭窄99%，近中段弥漫长病变，狭窄70%～90%；左回旋支开口狭窄40%～50%；右冠状动脉近中段弥漫狭窄30%～40%。成功于左主干-左前降支置入2枚药物洗脱支架。术后第4天，患者无明显诱因出现腹痛，位于左中上腹，伴恶心、呕吐，有排气 、排便，无腹泻、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。……