陈秋 董燕斐 陈权涛

【摘要】 目的 探讨右美托咪定对体外循环（CPB）下心脏瓣膜置换术患者脑缺血损伤的保护作用。方法 将体外循环下心脏瓣膜置换术患者57例随机分为对照组（28例）和观察组（29例）。观察组于麻醉诱导前静脉输注右美托咪定1 μg/kg，后以0.5 μg/（kg·h）的速率輸注至手术结束，对照组以等量生理盐水替代。两组患者分别于麻醉诱导前（T0）、CPB 30 min（T1）、CPB结束后1 h（T2）、CPB结束后6 h（T3）和CPB结束后12 h（T4）进行血气分析，并记录手术前和手术后5 d的简易智能量表（MMSE）评分。结果 两组患者T1时间点颈静脉血氧饱和度（SjvO2）明显升高，随后逐渐降低，观察组患者T1～T3时间点SjvO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者T1时间点动脉-颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2）和脑氧摄取率（CERO2）明显降低，随后逐渐升高，观察组患者T1～T3时间点Da-jvO2和CERO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。手术后5 d观察组患者的MMSE评分与手术前比较差异无统计学意义（P>0.05），且观察组患者评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 右美托咪定可改善体外循环下心脏瓣膜置换术患者的脑氧代谢情况，减少神经功能障碍的发生，具有脑损伤保护作用。

【关键词】 心脏瓣膜置换术；体外循环；右美托咪定；脑损伤

中图分类号：R654.1；R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.021

【Abstract】 Objective To investigate the protective effect of dexmetomidine on brain injury in patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods A total of 57 patients undergoing cardiac valve replacement under CPB were divided into control group （28 cases） and observation group （29 cases）.The observation group were given dexmedetomidine（1 μg/kg） by intravenous infusion before anesthesia induction，followed by infusion at a rate of 0.5 μg/（kg·h） until the end of surgery.Blood gas analysis was performed before anesthesia induction（T0），30 min of CPB（T1），1 h after CPB （T2），6 h after CPB （T3） and 12 h after CPB （T4）.Meanwhile，mini-mental state examination （MMSE） scores were recorded before surgery and 5 d after surgery.Results The levels of jugular venous oxygen saturation （SjvO2） increased significantly in both groups at T1，and then decreased gradually.The levels of SjvO2 of the observation group were higher than those of the control group at T1～T3，difference was statistically significant （P<0.05）.The levels of arteriovenous blood O2 content difference （Da-jvO2） and cerebral O2 extraction rate （CERO2） decreased at T1 in the two groups，then the levels gradually increased.The levels of Da-jvO2 and CERO2 in the observation group were significantly lower than those of the control group at T1～T3，difference was statistically significant（P<0.05）.In the the observation，there was no statistically significant difference in the MMSE scores before surgery and 5 d after surgery （P>0.05），and the MMSE score was significantly higher than that of the control group 5d after surgery，difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion Dexmedetomidine can improve cerebral oxygen metabolism in patients undergoing cardiac valve replacement under CPB，and reduce the occurrence of neurological dysfunction，which has protective effect of brain injury.

【Key words】 cardiac valve replacement；CPB；dexmedetomidine；cerebral injury

体外循环（CPB）下心脏瓣膜置换术是临床治疗心脏瓣膜病的主要外科治疗手段，随着手术技术、监测技术以及麻醉方法的成熟，其手術并发症及死亡率明显减少，但是手术患者中枢神经系统的并发症一直是研究重点，尤其是脑损伤的发病率仍较高，可导致患者术后认知功能障碍，严重影响其生活质量[1]。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，临床麻醉中常用于辅助镇静、镇痛。有研究表明右美托咪定对患者脑损伤的保护具有重要作用[2～3]。本研究通过探讨右美托咪定对CPB下心脏瓣膜置换术患者脑保护的作用，为心血管外科手术的麻醉辅助用药提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年12月在我院行体外循环下心脏瓣膜置换术患者57例作为研究对象，排除肝肾功能严重异常、糖尿病以及患有中枢神经系统疾病患者。按随机数字表将研究对象分为对照组和观察组，对照组28例，男性16例，女性12例，年龄28～67岁，平均（45.83±7.23）岁，体重45～88 kg，平均（64.41±8.30）kg，心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级13例；观察组29例，男性17例，女性12例，年龄29～68岁，平均（45.79±4.94）岁，体重44～89 kg，平均（65.84±8.72）kg，心功能Ⅱ级16例，Ⅲ级13例。两组患者的性别、年龄、体重以及心功能等一般情况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

两组患者在麻醉前30 min肌肉注射吗啡0.1 mg/kg，进手术室后建立静脉通路，监测心电图、血氧饱和度、无创动脉压以及脑电双频指数，局麻下行左桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。观察组患者于麻醉诱导前静脉输注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）1 μg/kg，输注10 min，输注后以0.5 μg/（kg·h）速率持续输注右美托咪定至手术结束，对照组患者给予等量生理盐水。麻醉诱导方法为静脉推注咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，罗库溴铵1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。诱导后行气管插管，进行机械通气，并行颈内静脉穿刺置入7F三腔中心静脉导管，然后建立体外循环实施手术。麻醉维持方法为静吸复合麻醉，靶控输注异丙酚4～8 mg/（kg·h），七氟烷吸入浓度为1%～2%，维持脑电双频指数值在40～60之间，间断静脉推注舒芬太尼及罗库溴铵，并根据患者血流动力学变化给予血管活性药物，以维持内环境稳态。手术结束患者循环稳定后停止体外循环。

1.3 观察指标

①血气分析指标：分别于麻醉诱导前（T0）、CPB 30 min（T1）、CPB结束后1 h（T2）、CPB结束后6 h（T3）和CPB结束后12 h（T4）时，采集两组患者桡动脉和颈内静脉球部各2 ml血液进行血气分析，计算颈静脉血氧饱和度（SjvO2）、动脉-颈内静脉血氧含量差（Da-jvO2）和脑氧摄取率（CERO2）。②认知功能评价：分别于手术前和手术后5 d采用简易智能量表（MMSE）评价两组患者的认知功能，总分为30分，得分越低表示认知功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验，组内指标比较采用配对t检验，多组指标比较采用方差分析，多组间两两比较采用LSD-t检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组患者各时间点血气分析指标的比较

两组患者T0时间点SjvO2、Da-jvO2和CERO2血气分析指标水平的差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者T1时间点SjvO2明显增高，随后逐渐减低，T4时间点与T0水平的差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者T1、T2和T3时间点的SjvO2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者T1时间点Da-jvO2和CERO2明显降低，随后逐渐升高，T4时间点与T0水平的差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者T1、T2和T3时间点的Da-jvO2和CERO2水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术前后认知功能的评价

两组患者手术前MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05），手术后5 d观察组患者的MMSE评分与手术前比较差异无统计学意义（P>0.05），而对照组患者的MMSE评分明显低于手术前，差异有统计学意义（P<0.05），并且观察组患者手术后5 d的MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

体外循环下心血管外科手术过程中，由于手术创伤、麻醉药物选择、应激反应以及体外转流等因素的影响，均可能抑制机体脑组织代谢以及神经元信号传递，患者脑组织出现一定程度的损伤，进而出现认知功能障碍等术后并发症，对其生活质量以及社会活动均造成影响[4～5]。体外循环下心脏瓣膜置换术患者术后脑损伤的状况与脑氧代谢和氧合状态存在一定关系，其中SjvO2、Da-jvO2和CERO2是临床重要的监测指标，SjvO2主要反映患者脑血流量及氧供状态，Da-jvO2和CERO2主要反映患者脑摄氧能力，上述指标均用于评价机体脑氧代谢和氧合状态[6]。

临床麻醉学研究表明，麻醉药物与体外循环手术患者脑部损伤关系密切，所以正确地选择麻醉药物十分重要。右美托咪定是一种α2肾上腺素能受体激动剂，通过减少去甲肾上腺素和谷氨酸盐异常释放，增加神经细胞数量，并通过抗氧化应激反应，共同维持体外循环围手术期脑氧供需平衡，有效减轻脑损伤，对脑组织的功能稳定具有积极作用[7～8]。本研究发现，两组患者T1时间点SjvO2明显升高，随后逐渐降低，观察组患者T1～T3时间点SjvO2水平明显高于对照组，T1时间点Da-jvO2和CERO2明显降低，随后逐渐升高，观察组患者T1～T3时间点Da-jvO2 和CERO2水平明显低于对照组，这与以往研究结果相符[9]，提示体外循环下心脏瓣膜置换手术麻醉时使用右美托咪定可改善患者脑血流量、氧供状态及摄氧能力，降低脑氧代谢率，减轻术中脑缺血缺氧状态，对稳定脑氧供需平衡具有重要作用，发挥脑损伤的保护作用。同时本研究还发现，手术后5 d观察组患者的MMSE评分与手术前无明显差异，并且观察组患者MMSE评分明显高于对照组，这与以往研究结果相符[10]，提示右美托咪定具有中枢神经系统的保护作用，可积极改善患者脑氧合，在一定程度上减轻神经元的损伤程度，有效保护脑组织，对于预防术后认知功能障碍具有积极意义[11]。

综上所述，右美托咪定可改善体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑氧代谢情况，减少神经功能障碍的发生，具有腦损伤保护作用。

参 考 文 献

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