代建成，罗平平，梁键锋，吴斌洪，罗伟权，黄志勇

（广东省中山市中医院超声科，广东 中山 528400）

2型糖尿病是糖尿病的一种类型，在35～40岁群体中患病率较高，具有病程长、并发症多等特点［1-2］。胫神经病变是2型糖尿病的常见并发症之一，目前，临床对于这类患者周围神经病变的具体机制尚未完全明确，但认为与多种因素相关，如氧化应激、免疫功能、血管受损等［3］。高频超声在胫神经病变诊断中应用广泛，具有操作简单、快捷、安全等特征，能明确回声及神经形态变化，便于对神经病变予以评估，但也存在局限性，其诊断特异性欠佳［4］。因此，临床需寻求新指标对胫神经病变进行诊断。研究［5］表明，组织弹性对生物学特征影响较大，通过剪切波弹性成像可确定组织弹性模量值，反映组织硬度大小。鉴于此，本研究纳入2型糖尿病伴糖尿病足胫神经病变患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2—11月收治的2型糖尿病伴糖尿病足胫神经病变患者及单纯2型糖尿病患者各50例，分别作为A组、B组，并纳入同期健康体检者50例作为C组。诊断标准：参考《中国2型糖尿病防治指南》［6］，空腹血糖高于 7.0 mmol/L，糖化血红蛋白高于6.5%，随机血糖高于11.1 mmol/L。3组受检者的性别、年龄、病程、体质量、身高、饮酒史、吸烟史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表 1）。

表1 3组受检者的基线资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①A、B组均符合2型糖尿病诊断标准；②A组经神经学检查、血管检查证实为糖尿病足，经神经电生理检查确诊为双侧胫神经病变；③既往无下肢外伤史、精神障碍史；④认知功能、沟通能力良好；⑤患者知情同意；⑥健康体检者无高血压、糖尿病病史，且未见胫神经系统病变。排除标准：①1型糖尿病；②因其他原因引起的神经病变；③合并恶性肿瘤；④肝、脑、心、肺等重要脏器损害。

1.3 检查方法 首先利用常规超声进行检查，受试者取仰卧位，将患肢外展，明确胫神经回声变化，测定胫神经组织的横断面、左右径及前后内径。然后将探头固定于ROI，并调整模式，使其转换为剪切波弹性成像模式，利用取样框将图像冻结，获得左、右两侧胫神经弹性模量值。所有参数均测量3次后取均值作为最终结果，由2名工作5年以上的超声专业人员测定。

1.4 胫神经病变程度评价标准 采用多伦多临床评分系统［7］评估，内容包括下肢麻木、疼痛、乏力、脚趾感觉等，分值范围为0～19分，根据损害程度分为轻、中、重度损害，其中无损害计0～5分，轻度计6～8分，中度计9～11分，重度计12～19分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料用±s表示，3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验，利用ROC曲线分析剪切波弹性成像参数对胫神经病变的预测价值，获得最佳截断值。计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组受检者的常规超声参数对比（表2） A组左、右侧及整体的神经横截面积、左右径、前后内径均高于B、C组，且B组高于C组（均P＜0.05）。

表2 3组受检者的常规超声参数比较（±s）

表2 3组受检者的常规超声参数比较（±s）

注：#与 A 组比较，P＜0.05；*与 B 组比较，P＜0.05。

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2.2 3组受检者的剪切波弹性成像参数对比（表3）A组左、右侧及整体的胫神经弹性模量值显著高于B、C组，而B组胫神经弹性模量值高于C组，组间两两比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组典型图像见图1～3。

2.3 不同程度胫神经损害患者的剪切波弹性成像参数对比（表4） 轻度胫神经损害患者左、右侧及整体胫神经弹性模量值明显低于中度、重度患者，且中度患者的胫神经弹性模量值低于重度患者（均P＜0.05）。

表3 3组受检者的剪切波弹性成像参数比较（kPa，±s）

表3 3组受检者的剪切波弹性成像参数比较（kPa，±s）

注：#与 A 组比较，P＜0.05；*与 B 组比较，P＜0.05。

组别 胫神经弹性模量值左侧 右侧 整体A组（n=50） 58.63±6.83 57.67±5.12 57.94±5.71 B组（n=50） 49.61±5.86# 48.17±4.76# 48.54±5.26#C组（n=50） 41.54±3.46#* 40.67±3.28#* 40.88±3.37#*F值 117.941 182.583 190.123 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 常规超声参数与剪切波弹性成像参数预测糖尿病足胫神经病变的价值分析 通过绘制ROC曲线发现，神经横截面积预测糖尿病足胫神经病变的曲线下面积为 0.712（标准误 0.053，P＜0.001，95%CI=0.608～0.816），最佳截断值为 22.063 cm2，敏感度为70.0%，特异度为74.0%；左右径预测的曲线下面积为0.692（标准误 0.054，P＜0.001，95%CI=0.586～0.798），最佳截断值为6.062 mm，敏感度为62.0%，特异度为72.0%；前后内径预测的曲线下面积为0.670（标准误0.055，P=0.003，95%CI=0.562～0.779），最佳截断值为4.050 mm，敏感度为70.0%，特异度为68.0%；胫神经弹性模量值预测的曲线下面积为0.889（标准误0.037，P＜0.001，95%CI=0.817～0.960），最佳截断值为54.253 kPa，敏感度为86.0%，特异度为84.0%。胫神经弹性模量值的预测敏感度、特异度均高于常规超声参数（图 4～7）。

图1 男，51岁，2型糖尿病伴糖尿病足左侧胫神经病变，弹性模量值62.2 kPa

图2 女，53岁，单纯2型糖尿病患者左侧胫神经，弹性模量值48.7 kPa

图3 男，49岁，健康体检者左侧胫神经，弹性模量值40.9kPa

图4 神经横截面积预测胫神经病变的ROC曲线模型

图5 左右径预测胫神经病变的ROC曲线模型

图6 前后内径预测胫神经病变的ROC曲线模型

图7 胫神经弹性模量值预测胫神经病变的ROC曲线模型

表4 不同程度胫神经损害患者的剪切波弹性成像参数比较（kPa，±s）

表4 不同程度胫神经损害患者的剪切波弹性成像参数比较（kPa，±s）

注：△与轻度比较，P＜0.05；▲与中度比较，P＜0.05。

组别 胫神经弹性模量值左侧 右侧 整体轻度（n=18） 54.13±1.43 53.48±1.75 53.86±1.63中度（n=20） 56.37±1.57△ 55.37±1.47△ 55.58±1.39△重度（n=12） 60.42±1.48△▲ 59.73±1.24△▲ 59.42±1.37△▲F值 63.541 61.021 51.717 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

糖尿病周围神经病变可引起足部感染、溃疡，严重时甚至需截肢，对患者日常生活影响较大［8-9］。2型糖尿病是糖尿病的一种类型，与之相关的周围神经病变发生风险较高，以胫神经病变较常见。尽早明确神经病变类型及严重程度，有利于降低足溃疡风险，但神经病变的发生大多较隐匿，当产生明显症状时，病理改变已非常严重，且具有不可逆性［10］。MRI分辨力高，能直观显示神经病变，但其扫描时间长，且数据处理复杂，价格昂贵。随着临床诊疗技术的发展，剪切波弹性成像被应用于多种疾病诊断中，其主要通过对组织弹性进行定量分析，从而判断有无神经病变［11-12］。

王金环等［13］将剪切波弹性成像用于肝炎患者的肝脏硬度测量中发现，该技术能通过自带系统对图像信息进行处理，操作过程简单、快捷。高振洋等［14］认为，剪切波弹性成像的测定结果不受形状限制，且能根据具体需求调整检测方向，提高准确性，适用于对肝脏、乳腺、甲状腺等疾病严重程度的判断。本研究显示，合并胫神经病变患者的胫神经弹性模量值显著高于单纯2型糖尿病患者及健康体检者，提示当出现神经病变时，胫神经弹性模量值也会相应发生变化，这与吕秀花等［15］研究结论一致。

本研究中不同神经病变程度患者的胫神经弹性模量值，总体趋势为轻度＜中度＜重度，出现这种差异的原因在于轻度胫神经病变所引起弹性变形应力相对较小，病变程度越重，弹性变形可能性越大。研究［16］表明，轻中度神经病变患者的胫神经参数比较差异无统计学意义，与本研究结论相悖，这可能与检测仪器精准度、患者个体差异等相关。本研究通过绘制ROC曲线分析胫神经弹性模量值对胫神经病变的预测价值发现，这种检测方式预测的敏感度、特异度较常规超声参数更高，更能体现其在胫神经病变检测中的可靠性与准确性。

综上所述，剪切波弹性成像能明确2型糖尿病伴糖尿病足患者是否存在胫神经病变，并能进一步确定病变程度，还可预测胫神经病变风险，便于及时采取干预措施。