葛玉芳，熊季霞，姚银蓥

（南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏 南京 210023）

医疗费用的监控目的是为了降低医疗费用，控制过度医疗，减轻群众医药负担。2015年国务院办公厅出台《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下称为《意见》），指出到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全［1］，居民看病就医负担进一步减轻。本研究对江苏省不同等级公立医院2013—2016年度的次均医药费和人均医疗费的控制情况进行探讨，分析目前江苏省公立医院医疗费用控制的实际情况。

1 资料与方法

根据2017年第一到三季度江苏省公立医院控费监测信息得到不同等级公立医院的门诊和住院患者次均医药费。根据2013—2016年《江苏省卫生年鉴》得到公立医院门诊和住院患者人均医疗费，其中包括药费、检查费等。次均医药费指每个人每次门诊和住院医药费用，人均医疗费用是指每个人平均门诊和住院医疗费用。通过Spss22.0做描述性分析，分别计算出不同等级公立医院的门诊和住院患者的次均医药费用和人均医疗费用情况。

2 研究结果

2.1 公立医院医疗费用控制情况

2.1.1 次均医药费。2016—2017年江苏省公立医院门诊和住院患者次均医药费用如表1所示，门诊患者次均医药费从2016年第一季度的254.69元，增加到2017年第三季度的260.59元，平均增长2.75%。住院患者次均医药费变化趋于稳定，平均增长1.79%。截止到2017年第三季度末，江苏省公立医院医疗费用增长幅度符合“十三五”深化医药卫生体制改革规划中要求的低于10%的增幅。

表1 2016—2017年江苏省第1—3季度公立医院门诊和住院患者次均医药费 （元，%）

2.1.2 人均医疗费用。2013—2016年，江苏省公立医院门诊患者人均医疗费用及构成情况如表2所示，门诊患者人均医疗费用从2013年的220.8元上升至2016年259.5元，年均增长5.53%，人均药费虽有增长，但药占比明显下降，由51.1%下降至45.3%，检查费和治疗费占比略有上升，分别上升0.4%和0.1%。表3所示，住院患者人均医疗费用由2013年的10 375.7元上升至2016年11 591.2元，年均增长3.99%，药占比由43.8%下降至36.5%；检查费、治疗费和手术费占比略有上升。符合《意见》中对于公立医院补偿，由医疗服务费和政府补助为主的要求，因此导致部分检查费和治疗费价格有所上升，占比有所提高。

2.2 各级公立医院医疗费用控制情况

2.2.1 次均医药费。2016—2017年江苏省各级公立医院门诊患者次均医药费用如表4所示，三级医院2017年第一季度门诊患者次均医药费为287.03元，同比增长3.27%，第二、三季度门诊人次均医药费分别为281.93元和285.02元，同比增长3.16%和3.86%。二级医院第一、二季度分别为214.68元和210.27元，同比下降0.53%和1.94%，第三季度同比增长0.40%。住院患者次均医药费用三级医院三个季度都在下降，分别下降1.26%、0.55%和0.58%、二级医院三个季度都有略有的上升，分别上升4.88%、4.43%和3.14%。

表2 2013—2016年江苏省公立医院门诊患者人均医疗费用及构成 （元，%）

表3 2013—2016年江苏省公立医院住院患者人均医疗费用及构成 （元，%）

表4 2016—2017年江苏省各级公立医院次均医药费用 （元）

2.2.2 人均医疗费用。据表5所知，2016年江苏省各级公立医院门诊患者人均医疗费用为259.5元，其中药费为117.6元，药占比为45.3%。三级医院门诊患者人均就诊费用和各构成费用都明显高于整体公立医院的费用，虽然药费金额最高，但药占比最低。二级医院门诊患者人均医疗费用略低于整体公立医院人均医疗费用，各医疗费用都低于三级医院，但占比与三级医院相类似。一级医院的人均医疗费用是最低的，检查费和治疗费金额和占比都低于二、三级医院，只有药占比最高达59.8%。这是由一级医院的主要职责和自身定位决定的。正是因为一级医院的主要职责是为病情较轻的患者提供医疗服务，一般以开药为主。

据表6所知，2016年，三级医院住院患者人均就诊费用和各构成费用均高于整体公立医院的费用，其中药费占比最低，为35.7%，二级医院住院患者检查费占比最低为6.5%，一级医院住院患者药费和治疗费占比最高，但手术费用占比最低，同样说明，一级医院以救治轻缓患者为主。

3 讨论

3.1 防范不合理用药，不合理检查

表5 2016年江苏省各级公立医院门诊患者人均医疗费用及构成 （元，%）

表6 2016年江苏省各级公立医院住院患者人均医疗费用及构成 （元，%）

实行全面取消药品加成后，药品销售收入减少，公立医院可能通过“大处方”加大患者的用药，由表2可知，2016年门诊患者药占比下降到45.3%，仅比2013年药占比减少5.8%，住院患者药占比下降到36.5%，仅比2013年药占比下降7.3%，药占比下降不明显，与国家要求下降到30%左右仍有差距。并且公立医院补偿一部分路径是增加服务费，这就导致公立医院可能通过“大检查”促进以技补医［1］。

3.2 防止僵化使用公立医院费用控制指标

医疗机构缺乏成本控制观念，虽然对于公立医院的监测，《意见》已经明确给出21项指标，但仍存在“一刀切”的问题，这就要求医院重点控制不合理用药、检查以及治疗行为。各医院需要根据医院自身定位综合考虑患者的医疗需求、物价水平等因素，合理测算每月指标的控制范围［2］，防止在年底出现停手术、驱赶病人、每日测算指标的现象。

3.3 避免后付制付费方式带来的弊端

目前尚未全部开展按病种、人头付费，现行的收费标准是按服务项目付费，属于后付制。患者的花费是医院、医师的收益［3］，患者处于医疗信息的弱势方，医方可能诱导患者增加服务项目，易产生医患纠纷，违背国家对于公立医院医疗费用监测的目的。

4 建议

4.1 在流通、使用和监管三方面，调控药价及占比

在药品采购方面，实行药品集中采购，优化采购流程，严格执行两票制，减少中间环节［4］，在药品使用方面，规范临床用药路径，建立合理用药三级监管模式，即一级合理用药由决策支持系统在线给于审核和警示；二级由药剂科进行循证干预，再审核；三级由医务部组织专家点评，对存在问题的医生以批评、警告等措施［5］。

4.2 在支付方式方面，建立科学混合型支付方式

实行按病种付费、按人头付费、总额预付的混合型支付方式，从根源上控制医疗费用增长。转变患者角色，使患者支出成为医院成本，医院需要为超出的费用买单，责任医生和科室的绩效与医疗费用挂钩，促使医院从节约成本的角度，医师从自身和社会利益最大化的角度出发，减少额外支出，缩小医疗资源浪费。

4.3 在患者合理就医方面，实行分级诊疗制度

从以上分析得知，各级公立医院的就医费用不同，分级诊疗的目的就是下沉患者，一方面减少患者的就医费用，另一方面合理分流患者，提高了基层医疗资源的使用效率。同时，为保障患者利益，需要提高患者基层就医质量，确保基层的医师人力资源和医疗设备能够满足患者需要。

4.4 在公立医院运行方面，实行政府财政多元补偿机制

政府部门应避免“一刀切”式补偿形式，应根据不同的医院等级，形成多元补偿机制和补偿形式。对于三级公立医院补偿，应适当补充完全取消药品加成带来的空缺，保障三级公立医院能够正常开展医疗服务。对于一、二级公立医院的补偿，应将财政拨款与医院效率和服务数量挂钩，将财政补助形式变成促进县级公立医院的一种激励约束手段［6］，提高医院的运行效率，降低医疗费用。