李可瑜 唐璇霓 温慧霞 郑文华

产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)定义为经阴道分娩胎儿娩出后24 h内失血量≥500 ml, 或者剖宫产后24 h内失血量≥1000 ml, 大部分在产后2 h内发生, 是一种严重的分娩期并发症［1］, 如果处理不及时, 可导致失血性休克, 严重时会导致产妇死亡。因此, 对于产后出血的早期诊断和正确处理有着极为重要的意义［2］。本文回顾性分析本院在最近4年期间发生的产后出血产妇的相关资料, 总结产后出血产妇一般资料、出血原因、抢救措施以及治疗效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013年5月~2017年5月在本院住院产妇11638例的临床资料, 年龄18~43岁, 平均年龄25.8岁；孕周35~42周, 平均孕周39.4周；初产妇6983例,经产妇4655例；阴道分娩7806例, 剖宫产3832例。

1. 2 产后出血诊断标准 产妇在胎儿娩出后, 如果出现24 h内出血总量≥500 ml, 或者剖宫产时出血总量≥1000 ml, 认为发生产后出血。

1. 3 出血计算方法 对于不同分娩方式而采用不同方法测定。对于阴道分娩产妇, 等待胎儿娩出羊水流尽时, 用专用弯盘垫于臀下进行接血计量, 在胎盘娩出并处理完会阴以后, 使用一次性计量型产妇卫生巾计算出血量, 出血总量为上述两者之和。对于剖宫产产妇, 术中出血量=纱布量(10 cm×10 cm纱布被血液浸透不滴登记为10 ml)+负压吸引瓶中液体量-吸引出羊水总量, 术后出血量使用一次性计量型产妇卫生巾进行计算。出血总量为术中和术后出血量之和。

1. 4 观察指标 总结产后出血产妇的出血情况、出血原因、相关因素及治疗结局。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 产后出血情况 11638例产妇中, 有1557例发生产后出血, 产后出血率为13.38%。产妇中阴道分娩7806例, 发生产后出血997例, 产后出血率为12.77%；剖宫产3832例,发生产后出血560例, 产后出血率为14.61%；剖宫产产妇产后出血率明显高于阴道分娩产妇, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。

表1 不同分娩方式发生产后出血情况比较(n, %)

2. 2 产后出血原因 1376例为宫缩乏力, 占88.38%；113例为胎盘因素, 占7.26%；59例为软产道损伤, 占3.79%；凝血功能障碍等其他因素为9例, 占0.58%。导致产后出血的最主要原因是子宫收缩乏力, 其他因素所占比例很少。见表2。

2. 3 产后出血相关因素 不同胎儿体重、产妇年龄、妊娠次数及有无流产史产妇产后出血率比较差异具有统计学意义(P＞0.05), 说明产后出血的危险因素为巨大胎儿、高龄产妇、多次妊娠、有流产史, 这类产妇大多存在胎盘粘连、胎盘植入等原因需要进行剖宫产, 且容易出现宫缩乏力、胎盘和胎膜残留等现象, 导致出血率高。见表3。

表2 发生产后出血的原因分析(n)

表3 产后出血相关因素分析(n, %)

2. 4 产后出血治疗结局 1557例产后出血产妇中11例难治性产后出血转到上级医院进一步治疗, 随访2例进行子宫切除术, 其余经过治疗后出血停止, 无产妇死亡。其余1546例在本院治疗, 24 h出血量500~1000 ml 1236例, 1000~2000 ml 272例, ＞2000 ml 38例, 其中1364例经过子宫按摩、缩宫剂治疗后出血停止, 118例需要进行宫腔填塞, 63例需要进行清宫或软产道缝合, 1例需要切除子宫, 无一例死亡。

3 讨论

本研究中, 本院产后出血率为13.38%, 与张瑾等［3］的报道相近, 大多发生在巨大胎儿、多胎妊娠、有流产史的产妇,数据表明剖宫产产妇后出血的发生率要明显高于阴道分娩产妇［4］, 其中导致产后出血的前三位原因为子宫收缩乏力、胎盘因素和软产道损伤。

3. 1 对产后出血的预防 应当从产前、产中、产后进行［5］。①产前：相关报道显示, 增加产前检查能有效降低产后出血。所以怀孕后要建立保健手册, 定期进行产检, 在提高孕妇自我保健意识的同时, 对高龄、流产次数多、巨大胎儿等高危孕妇, 给予积极的治疗和随访。②产中：医护人员必须做好出血护理风险管理［6,7］, 要密切观察产程进展, 尽早发现、及时处理产程延缓或者停滞。对于阴道产产妇, 正确指导产妇使用腹压, 避免无效用力导致疲劳, 掌握会阴切开的指征、时机, 常规检查阴道前后壁及穹隆部有无血肿, 仔细缝合避免出现遗漏。常规做法是在胎头娩出后, 立即肌内注射20 U缩宫素, 同时在直肠内塞入0.4 mg米索前列醇片进行局部用药［8］, 对预防出血有较好的临床效果。对于剖宫产产妇, 经验是不能对子宫及脐带进行粗暴地揉挤或牵拉, 由专人负责检查胎盘胎膜的完整性, 主刀与助手两人同时检查有无子宫撕裂或者动脉损伤, 一旦发现则用1#可吸收线按解剖层次仔细缝合修复, 必要时可采用改良的B-lynch 缝扎术［9］以达到加强止血的效果。当发现胎盘剥离面局部出血时, 可在局部“8”字缝合后用纱条填塞宫腔, 起到局部压迫止血以及刺激子宫收缩的作用［10,11］, 另外在术中常规宫体注射20 U缩宫素加强子宫收缩。③产后：产后出血高峰期往往出现在产后2 h内, 因此需要定期监测生命体征, 正确计算阴道出血量, 观察恶露情况。补液时常规给予葡萄糖酸钙静脉滴注,一方面能促进三磷酸腺苷(ATP)分解产生能量, 另一方面可以提高神经肌肉兴奋性, 加强子宫收缩。必要时应用青霉素预防感染, 另嘱产妇加强营养, 使机体抵抗力增强, 加快产后恢复。

3. 2 对产后出血的治疗 本研究当中子宫收缩乏力导致产后出血的最主要原因, 为治疗的重点、难点［12］。经验是一旦发现子宫收缩乏力, 在采取腹部加压、子宫按摩等手段的情况下, 尽早使用卡前列素氨丁三醇注射液欣母沛或者缩宫素等宫缩剂, 效果欠佳时使用纱条进行宫腔填塞, 必要时采取子宫加压缝合甚至子宫切除等手术方法。按摩子宫的目的是促进子宫肌肉收缩的节律与频率, 因此要做到手法轻柔、力度均匀。在缩宫剂的使用方面, 以往采用20 U缩宫素加入500 ml生理盐水中静脉滴注方式, 现在多使用欣母沛250 μg肌内注射方式, 取得较好止血效果。必要时可每间隔15 min追加欣母沛 250 μg/次, 但是总剂量不超过2 mg［13,14］。

在应用足量宫缩剂的情况下出血未见明显疗效的产妇,需仔细检查有无出现胎盘滞留或软产道裂伤, 根据产妇情况进行清宫术或者裂伤缝合术, 同时使用碘伏纱条进行宫腔填塞。填塞的纱条一方面直接压迫创面止血, 另一方面能刺激子宫肌层增强其收缩力, 达到止血作用。同时, 碘伏纱条含有强效广谱消毒剂可以起到预防感染的作用。在纱条填塞时动作要迅速、均匀、不留死腔, 24~48 h后可取出纱条, 取出前再次使用宫缩剂可达到满意止血效果。另外, 及时复查血常规及生化, 掌握产妇血红蛋白等情况, 必要时输注压积红细胞、新鲜血浆、血小板等凝血因子, 避免出现弥散性血管内凝血(DIC)等凝血功能障碍并发症的出现, 也是治疗的一项重要措施。

综上所述, 产后出血是多个因素相互影响、共同作用的结果, 预防和治疗产后出血仍然是妇产科医师的重点与难点。随着我国全面二胎政策的实行, 高龄、瘢痕子宫、胎盘粘连等高危产妇必将增多, 出现产后出血的可能性也将增加。医护人员必须增强自身的能力和水平, 以预防为主, 一旦发现出血趋势尽早采取综合治疗措施, 才能提高产科质量, 保障母婴安全, 降低孕产妇死亡率。