李莉，张文龙，张骥，卜思践

上海市普陀区人民医院血液科，上海200060

促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）的生物学作用为促进骨髓红细胞的发育、分化和成熟，是机体组织缺氧时刺激红细胞生成的最重要的生理因子，在红细胞生成晚期诱导幼红细胞的增殖分化。EPO生成功能正常时，EPO水平随着贫血程度的加重呈指数上升。另外，可溶性转铁蛋白受体（soluble transferrin receptor，sTfR）可用以监察EPO治疗的效率[1]。Eckardt和Bauer[1]采用放射免疫法检出人血清中存在少量的sTfR。由于人体80%以上的转铁蛋白受体存在于骨髓红系造血祖细胞表面，因而sTfR成为可以用来评价骨髓红系造血祖细胞增生能力的指标，且不受年龄、性别及炎性反应的影响。EPO的检测可以反映机体产生EPO的能力，而sTfR可以反映骨髓的造血活性，临床上同时测定血清sTfR和EPO水平已经被用于研究贫血的发病机制[2]。本研究通过测定老年血液系统恶性肿瘤合并贫血患者的血清EPO和sTfR水平，对血液肿瘤患者贫血的发病机制进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年1月至2011年5月于上海市普陀区人民医院住院及门诊就诊的老年贫血患者142例。纳入标准：①符合中国血液学专业制定的贫血诊断标准[血红蛋白（hemoglobin，Hb）：男性＜120 g/L，女性＜110 g/L；血细胞比容（hematocrit，HCT）：男性＜40%，女性＜37%]；②年龄≥60岁；③均为小细胞低色素或正细胞正色素性贫血；④指标检测之前均无明显缺氧体征；⑤无合并急性感染及出血症状；⑥均未使用过EPO及其类似物；⑦血液肿瘤及实体肿瘤患者均未合并缺铁性贫血。排除标准：①血清肌酐（creatinine，Cr）超过正常上限的2倍者；②丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）超过正常上限的2.5倍者；③总胆红素（total bilirubin，TBIL）＞20 mg/L者。根据疾病类型不同将患者分为血液肿瘤贫血组、实体肿瘤贫血组与缺铁性贫血组。血液肿瘤贫血组患者共41例，其中男20例，女21例；年龄63～89岁，中位年龄75岁；非霍奇金淋巴瘤21例，多发性骨髓瘤10例，骨髓增生异常综合征5例，慢性粒细胞性白血病5例。实体肿瘤贫血组患者共51例，其中男26例，女25例；年龄62～91岁，中位年龄74岁；脑癌1例，口腔癌1例，甲状腺癌2例，肺癌5例，乳腺癌3例，心脏肿瘤1例，胃癌3例，胆囊癌1例，胰腺癌3例，肠癌17例，腹腔恶性间皮瘤4例，子宫及卵巢癌7例，前列腺癌1例，骨癌2例。缺铁性贫血组患者共50例，其中男24例，女26例；年龄60～87岁，中位年龄76岁。3组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。一般认为缺铁性贫血患者的EPO反应正常，判断癌性贫血患者的EPO反应是否充分可以缺铁性贫血的EPO水平为正常对照[3-4]。

1.2 标本采集与处理

采集3组患者的晨起空腹静脉血4 ml，室温下放置30 min，保证血清原状防止溶血，自凝后分离血清，760 r/min离心15 min取上清液，-80℃冻存，定期分批测定。

1.3 检测方法

采用日本sysmex XT-100五分类血球计数仪用电阻抗法对Hb、血小板（blood platelet，BPC）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞进行计数；采用放射免疫分析法进行EPO测定，试剂盒购自美国DPC公司；采用散射免疫比浊法定量测定sTfR，sTfR体外诊断试剂盒购自美国BD公司，BNII特定蛋白仪及配套试剂购自德国西门子公司；采用常规方法测定ALT、TBIL、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、Cr。所有实验室检测均严格按照说明书进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用LSD-t检验，多组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；相关性分析采用Spearman分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血常规指标及肝肾功能指标的比较

3组患者的血常规指标及肝肾功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 3组患者的血常规指标和肝肾功能指标水平（±s）

表1 3组患者的血常规指标和肝肾功能指标水平（±s）

2.2 Hb、EPO、sTfR水平的比较

3组患者的Hb水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血液肿瘤贫血组和缺铁性贫血组患者的EPO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；血液肿瘤贫血组与缺铁性贫血组患者的EPO水平均高于实体肿瘤贫血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血液肿瘤贫血组与实体肿瘤贫血组患者的sTfR水平均低于缺铁性贫血组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；血液肿瘤贫血组和实体肿瘤贫血组患者的sTfR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表2 3组患者Hb、EPO和sTfR水平的比较[M（ P25， P75）]

2.3 EPO、sTfR与Hb的相关性分析

Spearman相关分析结果显示：血液肿瘤贫血组和实体肿瘤贫血组患者的Hb与EPO及sTfR均无相关性（P＞0.05）；缺铁性贫血组患者的Hb与EPO、sTfR均呈负相关（r=-0.861、-0.546，P＜0.01）。

3 讨论

1985年重组人促红细胞生成素（recombinant human erythropoietin，rhEPO）首先用于治疗由EPO分泌减少而引起的肾性贫血，并且其疗效已被证实。1990年以后，rhEPO被尝试用于治疗恶性肿瘤导致的贫血。相关研究表明，rhEPO对血液肿瘤患者化疗引起的轻中度贫血的治疗有效，可以明显减少患者血制品的输注，并改善其生存质量[3]。Huebers等[4]对参照美国血液病学会指南接受rhEPO治疗的血液肿瘤合并贫血患者进行回顾性研究，发现rhEPO仅对45%～80%的血液肿瘤合并贫血患者有效，而且其高昂的经济费用要求临床慎重使用rhEPO[4]。另外，Beguin等[5]研究发现，≥65岁的老年人普遍存在铁缺乏现象，但其血清EPO、sTfR水平均未发现明显下降。本研究对老年血液肿瘤贫血患者的血清EPO及sTfR水平进行检测，并以缺铁性贫血患者及实体肿瘤贫血患者作为对照，明确血液肿瘤合并贫血患者贫血的机制及影响因素。

实体肿瘤患者在诊治过程中出现贫血多被归因于EPO生成不足。Miller等[6]对81例实体肿瘤合并贫血患者进行研究，发现实体肿瘤合并贫血患者的EPO水平低于缺铁性贫血患者，尤其是当两组患者的Hb水平相近时更为明显。这一结论被Ozguroglu等[7]进一步证实，并且已经在实体肿瘤中得到公认。相关研究表明，血液恶性肿瘤患者的EPO水平对贫血的反应钝化[8-10]，但该结果存在争议。虽然国外有文献报道多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤患者均存在EPO分泌相对不足的现象[11-12]，但是在关于某些血液肿瘤，如急性白血病[13-14]、慢性淋巴细胞性白血病[15]、骨髓增生异常综合征[16]等的研究中发现，大多数患者对贫血存在充足的EPO反应，但sTfR偏低。Corazza等[12]研究发现，虽然血液肿瘤患者的EPO与Hb呈负相关，但同等程度贫血的情况下，个体间EPO的生成高低不一，红系造血祖细胞减少患者的血清EPO水平高于红系造血祖细胞正常的患者，究其原因可能为红系造血祖细胞对EPO利用水平的不同，提示骨髓红系造血祖细胞的数量是调控血清EPO水平的另一个因素。当骨髓造血功能低下时，血清EPO水平会明显增高。Brada等[16]通过对骨髓增生异常综合征患者红系造血祖细胞集落形成的体内外研究发现，在各种红系造血祖细胞增生性血液病中均可见sTfR水平的升高；而在红系造血祖细胞增生低下性血液病中，sTfR水平降低。而且研究还发现，骨髓红系造血祖细胞增生低下的患者，EPO水平往往是增高的，表明骨髓红系造血祖细胞对EPO的利用程度是影响血清EPO水平的一个重要因素。

本研究结果显示，血液肿瘤患者中EPO对贫血的反应个体差异较大，分布较离散。一般认为缺铁性贫血患者的EPO反应正常，判断癌性贫血患者的EPO反应是否充分可以缺铁性贫血的EPO水平为正常对照[7-12]，本研究结果显示，血液肿瘤贫血组与缺铁性贫血组患者的EPO水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示在多数肝肾功能正常的血液肿瘤患者中，贫血对EPO的负反馈调节并没有被完全破坏。相关研究发现，血液肿瘤合并贫血患者和实体肿瘤合并贫血患者的sTfR水平均低于溶血性贫血患者，提示骨髓红系造血祖细胞增生低下[10,13]。由于病例有限，本研究未能进行类似比较，但同样发现缺铁性贫血组患者的sTfR水平高于血液肿瘤贫血组与实体肿瘤贫血组患者，血液肿瘤贫血组与实体肿瘤贫血组患者的sTfR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道相符[4]。

Beguin等[5]采用相关回归分析法对126例贫血患者进行研究，认为贫血的病理生理机制可以分为两个方面：①骨髓红系造血活性的缺陷（高EPO/低sTfR）；②EPO生成不足（低EPO/低sTfR）。而且研究还认为不同疾病的贫血机制可能类似，但同种疾病个体间的贫血机制也可能各不相同。本研究结果显示，血液肿瘤贫血组患者整体上呈高EPO/低sT-fR，与Corazza等[12]和Kim等[13]研究结果一致。由于sTfR能反映骨髓红系造血祖细胞前体细胞的数量，血液肿瘤合并贫血患者与实体肿瘤合并贫血患者的低sTfR水平均提示骨髓红细胞发育不良。即该类患者的贫血似乎与疾病本身、化疗造成的红系造血祖细胞减少及对EPO利用障碍等原因造成的骨髓造血功能受抑制有关。血液肿瘤因侵及全身，其红系造血祖细胞增生低下可归因于骨髓浸润，但大多数实体肿瘤患者不存在骨髓转移。因此，骨髓造血功能受到抑制还有可能是由于某些肿瘤相关细胞因子，如白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α和干扰素-γ等的影响。体外研究表明，这些肿瘤相关细胞因子直接抑制EPO对骨髓红系造血祖细胞集落形成单位（CFU-E）的作用，降低幼红细胞对EPO的敏感度。体内研究也同样表明，这些细胞因子抑制红细胞生成[16]。此外，血液肿瘤患者由于其疾病本身的发病机制、组织类型、病理分型不同，EPO反应可以高低不一，而且患者的EPO水平也会受到化疗的影响。

综上所述，血液肿瘤患者的贫血机制可能并非源于EPO生成不足，而是由于骨髓红系造血功能受到抑制。即使部分患者的EPO生成确实不足，血清EPO水平能否预测该类患者对rhEPO的疗效还是值得争议的。为了更有效地利用rhEPO，临床有必要仔细选择合适的患者，充分补充造血原料，抑制肿瘤相关细胞因子，同时给予集落刺激生长因子和单克隆抗体以改善骨髓造血活性，但这一观点有待进一步临床论证。