赵锐，谭云，张鹏，刘明东

重庆三峡中心医院神经外科，重庆404000

脑膜瘤是源于蛛网膜内皮细胞，并可发生于蛛网膜任意一个部位的肿瘤[1]。颅底巨大脑膜瘤指瘤体直径大于7 cm，肿瘤基底与前、中、后颅窝底相联系的脑膜瘤[2]。由于位置深、暴露困难、脑部存在重要血管和神经及关系复杂等原因，颅底巨大脑膜瘤的诊治较为困难，该处有颅神经穿过，因而可出现相应的颅神经损害，增加手术全部切除的困难。临床中对于颅底巨大脑膜瘤首选手术治疗，对于良性脑膜瘤，在保障神经功能的前提下，尽可能全切除瘤体；而对于恶性脑膜瘤，应在手术切除瘤体后，辅助放化疗，进而提高治疗效果[3]。由于颅底特殊的解剖结构，颅底巨大脑膜瘤手术切除难度大，风险较高[4]。随着显微外科技术不断发展、设备的更新，应用于颅底巨大脑膜瘤时，根据病变部位的不同，选择合适的手术入路，再加上术者精湛的外科技术，在保护功能的情况下，可尽可能切除脑膜瘤，达到满意的效果[5]。因此，本研究将探究显微外科手术应用于颅底巨大脑膜瘤的效果及并发症，旨在证实显微外科手术应用于脑膜瘤的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年3月至2015年3月于重庆三峡中心医院进行显微外科手术切除颅底巨大脑膜瘤的79例患者为研究对象，其中男性35例，女性44例；年龄31～76岁，平均（52.31±7.34）岁。纳入标准：①经影像学及病理检查诊断为颅底巨大脑膜瘤；②单发颅底巨大脑膜瘤；③肿瘤直径大于7 cm。排除标准：①恶性肿瘤，伴有远处转移者；②心、肝、肾等严重功能不全，不能耐受手术者；③不能进行随访者。本次研究经过重庆三峡中心医院道德伦理委员会商讨审理，获得患者及家属同意，签订知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 手术入路选择依据脑膜瘤部位：①前颅窝选择单侧额下入路；②嗅沟选择冠状切口双侧额底入路；③蝶骨嵴选择翼点入路；④鞍区选择额下或翼点入路；⑤岩斜区选择颞枕开颅、乙状窦前入路。

1.2.2 手术具体方法79例患者均采用显微外科手术治疗。术前完善计算机断层扫描成像（computed tomograhy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及数字减影心血管造影/摄影（digital subtraction angiography，DSA）检查，明确肿瘤部位及瘤体血供，并于术前3天给予脱水药物（如甘露醇），减轻术中及术后水肿发生。术中给予控制性降血压，降低术中出血风险；患者给予全身麻醉及气管插管，依据不同脑膜瘤部位，选取不同手术入路，在进入颅底时避开重要结构；仔细区分瘤体与周围组织间结构，尤其是重要血管及神经，当瘤体与周围血管神经区分良好，予以全切；当瘤体包裹动脉、神经等，不予强行手术切除，避免引起严重的功能缺失，予以次全切除术，术后辅以放疗。

1.3 观察指标

依据MRI及CT检查结果，脑膜瘤位置分别位于嗅沟、鞍区、蝶骨嵴、岩斜区、后颅窝；临床症状包括头痛、癫痫（包括局灶性发作与全面发作）、精神症状（包括淡漠、忧郁、兴奋、欣快等）、感觉运动障碍（包括肌力下降、感觉减退或过敏等）、视力障碍（包括视力下降、视野缺损及视物模糊）、小脑功能障碍（包括共济失调、行走不稳等）、嗅觉障碍。记录患者手术情况、治疗效果及术后并发症（包括出血、颅内感染、一过性神经功能障碍加重、永久性神经功能障碍加重、新发癫痫、脑脊液漏）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1 颅底巨大脑膜瘤的影像学表现

入组患者术前术后均进行CT或MRI检查，其中19例为嗅沟脑膜瘤（图1），占24.05%；15例为鞍区脑膜瘤，占18.99%；15例为蝶骨嵴脑膜瘤（图2），占 18.99%；6例为岩斜区脑膜瘤（图 3），占7.59%；24例为后颅窝脑膜瘤，占30.38%。

图1 嗅沟脑膜瘤手术前后的影像学表现

图2 蝶骨嵴脑膜瘤手术前后的影像学表现

图3 岩斜区脑膜瘤手术前后的影像学表现

2.2 颅底巨大脑膜瘤患者的临床症状与病变部位

颅底巨大脑膜瘤患者以头痛症状最为常见，占56.96%（45/79），各部位脑膜瘤均有此表现；其次为视力障碍，共有26例患者，占32.91%；精神症状较为少见，仅有4例患者伴有精神症状，占5.06%；后颅窝脑膜瘤多伴有感觉运动障碍及小脑功能障碍；嗅沟脑膜瘤多伴有嗅觉障碍。（表1）

2.3 颅底巨大脑膜瘤的术后并发症发生情况

对患者随访1年，发现术后最常见的并发症为术后神经功能障碍（肢体麻木、感觉异常）加重，发生率为32.91%（2679），其中大部分为一过性神经功能障碍加重，少部分为永久性神经功能障碍加重；其次为脑脊液漏及颅内出血，分别发生6例及5例，分别占7.59%、6.33%。（表2）

表1 不同部位颅底巨大脑膜瘤患者的临床症状[ n（%）]

表2 不同部位颅底巨大脑膜瘤的术后并发症发生情况[ n（%）]

2.4 不同部位颅底巨大脑膜瘤的手术方式及结局

79例颅底巨大脑膜瘤患者中，55例进行全切手术，占69.62%，24例进行次全切手术，占30.38%；显微外科手术治疗以嗅沟区颅底巨大肿瘤全切率最高，术后死亡率最低，复发率最低；而治疗效果以岩斜区颅底巨大脑膜瘤最差。（表3）

表3 不同部位颅底巨大脑膜瘤的术式及结局[ n（%）]

3 讨论

颅底巨大脑膜瘤多为良性，生长缓慢、症状逐渐加重，但就诊时间较久[6]。本研究入组患者从有症状到就诊时间为1.7～3.7年，就诊后发现患者瘤体体积均较大，若不能及时进行治疗，瘤体体积进行性增大，当大于代偿极限时，病情将急剧恶化[7]。目前随着影像学检查、血管介入治疗及微创技术的不断发展，对颅底巨大脑膜瘤的诊治技术不断提高，治疗脑膜瘤仍然以手术根治性切除为主，且治疗效果不断提高[8-9]。但是颅底脑膜瘤因颅底解剖复杂，可与脑干、血管、神经等相邻，导致手术切除瘤体时，增加损伤相邻组织的风险，或增加颅内感染的发生率，最终导致神经功能障碍、脑脊液漏，严重者可出现死亡[10-11]。

研究发现，对于无明显临床症状，而通过体检发现的颅底巨大脑膜瘤患者，对其不进行手术进行自然观察，发现部分患者仍然无相应症状出现，即使影像学检查发现对脑干有压迫，患者也可无明显临床表现；而进行瘤体切除手术，部分患者的生活质量没有提升，反而降低[12-13]；因此，对于颅底巨大脑膜瘤是否进行手术治疗，尚未达成统一。笔者认为，对于颅底巨大脑膜瘤，应根据患者年龄、一般情况、患者个人意愿决定是否进行手术，有条件者应观察4～12个月，再决定是否手术，以提高治疗效果及患者生活质量。本次研究选取瘤体直径大于7 cm患者进行研究，多数患者出现头痛、视力障碍、癫痫、精神症状、感觉运动障碍、小脑功能障碍、嗅觉障碍等临床表现，对其进行CT或MRI检查，发现19例为嗅沟脑膜瘤，占24.05%；15例为鞍区脑膜瘤，占18.99%；15例为蝶骨嵴脑膜瘤，占18.99%；6例为岩斜区脑膜瘤，占7.59%；24例为后颅窝脑膜瘤，占30.38%。说明对于不同部位的脑膜瘤，可表现出不同的症状，如后颅窝脑膜瘤多伴有感觉运动障碍及小脑功能障碍，嗅沟脑膜瘤多伴有嗅觉障碍。因此，对于不同部位的颅底巨大脑膜瘤，结合患者临床表现及影像学，选择是否进行手术，对保证患者生活质量具有重要意义。

颅底巨大脑膜瘤通常伴有压迫症状，引起一系列临床症状。近年来，临床提出一种新理念，颅底巨大脑膜瘤采用微创手术进行切除，主要为最大限度切除病变，同时保护周围组织及功能[14]。但研究发现，对于颅底巨大脑膜瘤，显微手术不应仅仅表现为小切口，而应根据不同部位脑膜瘤选择不同入路进行手术[15]。神经影像导航技术的出现，对设计手术切口、选择手术入路具有重要的意义，其不仅可以降低对周围组织的损害，同时还可降低术后并发症的发生风险[16-17]。本研究结果显示，显微外科手术治疗以嗅沟区颅底巨大脑膜瘤全切率最高，术后死亡率最低，复发率最低；而治疗效果以岩斜区颅底巨大脑膜瘤最差。结果说明显微外科手术应用于颅底巨大脑膜瘤具有较好的治疗效果，对周围组织的损伤较小。

脑膜瘤为一种良性肿瘤，是否根治性切除是影响术后复发的重要影响因素[18]。术前完善相关检查，了解瘤体大小、质地及其与周围组织间的关系，进而在手术过程中能够准确、高效地切除瘤体[19-20]。本研究结果显示，对患者随访1年，发现术后最常见的并发症为术后神经功能障碍加重，发生率为32.91%；其次为脑脊液漏及颅内出血，分别发生6例及5例，分别占7.59%、6.33%。结果说明，显微外科手术应用于颅底巨大脑膜瘤切除具有较高的安全性，但该手术虽为微创技术，但对患者仍会造成不同程度的影响，术后可出现并发症，因此，在脑膜瘤切除过程中，应充分了解瘤体，注意对血管神经等的保护，以降低术后并发症的发生风险。

综上所述，颅底巨大脑膜瘤的血运丰富，解剖结构复杂，采用显微外科手术进行根治性切除，可获得较好的治疗效果及安全性，值得广泛应用于临床。