任大鹏，吴雪洋，杨 雪，潘洪飞，范秀东，任晓楠，李春日△

(1. 辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034； 2. 辽宁中医药大学， 沈阳 110847)

根据传统中医理论，人的整个身体由十二条经络连接，穴位可以反映疾病和治愈疾病。六阳经直接连接到耳，六阴经连接到相应的阳经并间接连接到耳。耳廓的状况取决于全身所有的器官，五脏(肝、心、脾、肺、肾)及六腑(胃、小肠、大肠、胆、膀胱、三焦)。耳廓微系统反映整个身体状况并用来诊断和治疗疾病。耳疗法被定义为“是一种通过刺激外耳表面或外耳，使身体其他部位的病理状况缓解的医疗保健模式”[1]。耳穴疗法最初是由法国医学博士Paul Nogier在1950年首次提出，并首创一个倒置的胎儿形态外耳的概念[2]。虽然经皮神经电刺激(TENS)的机制尚不明确，但是F. Deriu在最近的研究中发现，TENS在外周神经引起脑干水平的塑性变化。从世界范围看，耳穴治疗有多种形式，其中包括耳针、穴位按摩、耳穴拔罐、艾灸、穴位注射以及tVNS[3-4]，并已有相关研究报道其有效性。目前世界卫生组认为,耳穴疗法将会成为最流行的替代疗法之一[5]。

耳穴疗法是通过刺激外耳的特定区域治疗疾病的方法，其疗效已在广泛的疾病中证实，包括抑郁[6]、昏迷[7]、毒瘾[8]、高血压[9]、偏头痛[10]及各种疼痛综合征[11]、更年期综合征[12]、寻常性银屑病[13]等。耳迷走神经来自上神经节并分为两支，一只加入耳后神经，而另一支分布到耳廓后面及外耳道的皮肤。目前大多数学者的研究思想更倾向于耳穴治疗的机制是由于迷走神经的刺激产生的，很少有学者注意到耳穴的血液灌注。与耳穴疗法的疗效相比，机制的研究甚少，因此本文利用激光散斑系统观察耳廓前区耳穴微血管灌注的特征。

1 研究对象

1.1 一般资料

本研究对象包括50例健康志愿者，纳入研究47例，男35例，女12例，年龄(21.78±2.16)岁，体质量(65.09±8.01)kg，身高(170.96±10.78)cm，受试者全部来自辽宁中医药大学学生。所有受试者均知情研究试验方案，并在参加试验之前对他们进行了所有相关程序的解释。该协议经由辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准(2011KT-009)，所有受试者均无酗酒史和吸烟史，且均为右利手。

1.2 纳入标准

健康受试者年龄18≤<30；右利手；无酗酒史和吸烟史；自愿接受试验且签署知情同意书。

1.3 排除标准

所有不符合纳入标准者；所有患者有耳洞者；有耳外伤史者；曾患耳部疾病者；耳畸形患者；在过去的3个月里有服用扩血管药物者。

2 研究方法

2.1 耳穴定位与命名

图1表1显示，根据1992年10月国家颁发的《中华人民共和国国家标准·耳穴名称与定位》[14]将耳廓分为耳轮、耳舟、对耳轮、耳屏、对耳屏、三角窝、耳甲及耳垂八大分区。其中耳轮区的耳尖、耳舟区的风溪，对耳轮区的交感，耳屏区的外耳、屏尖、外鼻、肾上腺、咽喉、内鼻、屏间前，对耳屏区的屏间后、皮质下、对屏间、缘中和脑干，耳甲区的阑尾、艇角、膀胱、肾、输尿管、艇中穴均为线或点，无法精确测量其血流值，因此未纳入此次研究。

图1 耳穴标准定位示意图注：其中耳尖、风溪等穴均为点或线，其血流值不能精确测量

2.2 观测方法

实验室的温度保持在25 ℃，空气中的相对湿度至少应为30%。在观察之前，嘱受试者静卧10 min以适应室内环境。首先，参照《中华人民共和国国家标准·耳穴名称与定位》[14]中的标准耳穴定位图(如图1)，在受试者左右耳上分别画出耳穴图。采取左侧卧位使右耳充分暴露，用激光多普勒血流系统观察并测量耳廓不同部位的血流量。确保受试者在进行测量时处于正确的位置，调整扫描头与受测面垂直夹角15°，并确保扫描窗口与受测面的距离在10～38 cm，使图像处于中心位置。休息10 min后，用同样的方法观察左耳。根据之前画好的耳穴图，用多边形在屏幕上截取每个耳穴的血流值，导出PDF文件进行整理分析。

表1 耳穴小分区及其相应编号

2.3 统计学方法

首先将试验数据经Excel2007整理，然后使用SAS9.4软件，选择一般线性回归模型GLM(General Linear Model)过程进行分析，左右耳各个大分区以及小分区之间微循环血流量比较差异有统计学意义(P<0.05)，检验水准alpha取0.05。

3 结果

3.1 左耳与右耳之间比较

表2图2显示，将左耳血流值与右耳血流值进行统计比较，得出结果(F=5.87，P=0.0155，P<0.05)差异有统计学意义。GLM过程最小二乘法均值多重比较，采用Tukey 法比较，右耳血流LSMEAN值=214.43，左耳血流LSMEAN值=217.31，可见左侧血流量高于右侧，且差异有统计学意义。

表2 左耳与右耳LSMEAN血流值比较

注：左耳与右耳血流LSMEAN值比较:*P<0.05，差异有统计学意义

3.2 大分区之间的比较

表3图3显示，耳穴分为耳轮、耳舟、对耳轮、三角窝、耳屏、对耳屏、耳甲以及耳垂8个大分区，比较这8个大分区的血流值分布情况。结果显示，三角窝的血流LSMEAN值为257.97，耳屏的血流LSMEAN值为156.75。耳轮血流LSMEAN值为189.29，耳舟血流LSMEAN值为251.76，对耳轮血流LSMEAN值为212.91，对耳屏血流LSMEAN值为188.70，耳甲血流LSMEAN值为251.90，耳垂血流LSMEAN值为217.66。耳屏的血流值最小，耳轮和对耳屏区的血流值略高于耳屏(P<0.05)，耳轮与对耳屏的血流值比较差异有统计学意义(P>0.05)。对耳轮与耳垂的血流值较高，二者血流值比较差异有统计学意义(P<0.05)。耳舟、三角窝、耳甲的血流值最高，三者血流值比较差异有统计学意义(P<0.05)。根据其各区域上述的血流值的分布情况，大致将这8个大分区分为4份，按照从小到大的顺序：血流值最小区-耳屏区，血流值较小区-对耳屏区、耳轮区，血流值较大区-对耳轮区、耳垂区，血流值最大区-耳舟区、三角窝区、耳甲区。

图2 左耳与右耳LSMEAN血流图

表3 耳廓各大分区LSMEAN血流值比较P值

图3 大分区LSMEAN血流值注：大分区中1=耳轮，2=耳舟，3=对耳轮，4=三角窝，5=耳屏，6=对耳屏，7=耳甲，8=耳垂

3.3 小分区之间的比较

图4显示，比较63个小分区的血流分布特点(F=9.53，P<0.0001)，差异有统计学意义。小分区的血流分布不连续且50区即脾穴血流值最高，其间断处分别为22～23、30～31、35～36、51～52、52～53、55～56。

图4 小分区LSMEAN血流值

4 讨论

4.1 耳穴疗法的发现

20世纪50年代，法国医生Paul从一位华侨用烧灼耳穴的方法治疗坐骨神经痛的经验中得到启示，经过潜心研究于1957年在《德国针术杂志》中首次介绍耳穴图，首次提出“胚胎倒影”概念，并使用血管自主信号(vascular autonomic signal, VAS)方法观察、刺激某些特殊点，可探测到自主信号振幅的变化。耳穴研究者随即应用VAS法准确定位耳穴，并判断身体的局部出现病理状态是否与耳穴或敏感点有关系[2]。目前主要有两种重要的“耳穴图”，即欧洲“耳穴图”和中国“耳穴图”。尽管有许多存在于世界各地未经认证的“耳穴图”，其所谓的“反射系统”与解剖学关系并不明确，但这些“耳穴图”制定理念为“倒置的胎儿形态”是一致的。

4.2 耳与经络脏腑

《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍。”人体经络纵横交错分布全身而汇聚于头面七窍，耳位于头部两侧为“清窍”之一，司听觉，主平衡，与十二经脉直接或间接相连。《灵枢·口问》说：“耳者，宗脉之所聚。”由于全身各大脉络汇聚于耳，使耳与全身各部及脏腑发生密切联系。同时刺激耳穴可以疏通经脉、运行气血、调和阴阳、扶正祛邪，从而达到防治疾病的目的。

《灵枢·脉度》：“肾气通于耳。”《素问》中则提到“心开窍于耳”“肝病者，虚则耳无所闻”。《难经·四十难》中有：“肺主声，令耳闻声。”《厘正按摩要术》把耳分为心、肝、脾、肺、肾5部，即“耳珠属肾(耳垂)，耳轮属脾，耳上轮属心(对耳轮)，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝”。耳者肾之窍，是人体对外联系的重要器官，与肾、心、肝胆、肺、脾等脏腑在生理病理上密切相关。脏腑的功能状态可以通过耳穴反映出来，同时耳穴也可以治疗相应脏腑的疾病。

4.3 耳部解剖学特点

4.3.1 左右耳血流灌注特点 耳廓前面有来自颞浅动脉的分支，耳廓的后面有耳后动脉，两者皆来自于颈外动脉[15]。左颈总动脉直接起自主动脉弓，而右颈总动脉则来源于头臂干[22]。左右两侧的血管来源不同，血流灌注亦略有差异，为两侧耳部不同的血液灌流提供了解剖学基础。

4.3.2 耳廓部各大分区的血流分布 耳廓存在着两个网状的血管吻合,即三角窝处和耳甲处网状血管吻合,这两处网状血管最终在对耳轮相重叠[16]。可见，三角窝区、耳甲区以及耳轮区血管网密集，因此血流最丰富。耳屏区主要是大血管(颞浅动脉)的分布而网状血管分支较少，因此血流相对较少。同时，耳廓部的神经分布较为广泛，并且在一定程度上相互重叠。主要有来自脊神经颈丛发出的耳大神经和枕小神经，来自三叉神经发出的耳颞神经、面神经、迷走神经以及舌咽神经的分支[17]。 耳廓神经分布亦存在两个神经丛，即耳三角窝神经丛与耳甲神经丛[16]。由此可见，耳甲区与三角窝区不但有丰富的网状血管吻合，亦有广泛的神经分布，因此血流灌注较高。耳穴在临床应用以及文献记载中，多采用耳甲区和三角窝区穴位治疗疾病。

4.3.3 耳廓部小分区的血流分布 图4显示，本试验将耳廓八大分区又分为63个小分区，这些小分区的血流灌注不连续，出现突然的升高或降低，根据血流不连续的部位又可将这63个小分区分为四大块：1区～30区即为耳轮、耳舟及对耳轮的穴位分布；31区～35区即为三角窝区穴位分布；36区～55区为耳屏、对耳屏以及耳甲穴位分布；56区～63区为耳垂区的穴位分布。其分布规律与耳穴的分区以及耳廓表面解剖密切相关，耳轮、耳舟及对耳轮均靠近耳廓后侧，三角窝靠近耳廓上方，位于耳轮与对耳轮之间的凹沟，耳屏、对耳屏及耳甲则靠近耳廓前方，耳垂位于耳廓下方。由此可见，这些不连续的血流分布特点又为耳穴的分区提供了一定的理论基础。其中脾穴的血流值最高，明显高于其他耳穴。脾穴具有消化食物、健脾化湿、化生气血、营养肌肉、维持血液正常循环的功能，位于耳甲腔的后上方，即耳甲13区属于耳甲穴。耳甲腔迷走神经的耳支分布于耳甲的凹陷部和隆起的后部，面神经可能与迷走神经的耳廓支一起分布于耳甲的凹陷及其隆起的小部分区域[18]。耳甲处血管密集血流丰富且有迷走神经的分布，迷走神经兴奋时，也即副交感(末梢分泌乙酰胆碱)神经兴奋，使血管扩张，血流灌注增加，耳甲区的血流值较高。脾脏出现病变可以刺激耳甲区的脾穴，如患者出现腹胀、腹泻、便秘、食欲不振以及白带过多等脾系疾病时，可以通过针刺耳甲区的脾穴进行治疗。从这种情况看来，耳甲部有丰富的神经血流分布，且脾穴的血流值明显高于其他，其间似有直接或间接的关联，但这种关系有待于进一步的探讨。

从本研究结果不难看出，耳廓的血流灌注主要分布在耳甲区、耳舟区以及三角窝区，耳甲区有比较清晰的神经丛且有迷走神经耳支的参加，所以根据临床经验以及耳穴的分布规律，脏腑疾患的敏感点大多可以在耳甲区找到，其次针刺三角窝区和耳舟区也会得到很好的疗效[21]。本研究利用激光多普勒系统测量各个耳穴区域的血流灌注，为耳穴的临床实践及科研方向提供一定的理论依据。目前，耳穴疗法在世界范围内广泛应用，但对其机制特点却众说纷纭，希望通过相关学者的共同努力，对耳穴的机制特点进行进一步的探索研究，为临床治疗提供更加完善可信的资料，推动耳穴疗法的临床治疗不断进步发展。