何絮然，倪光夏，毛 洁

(1. 南京中医药大学，南京 210029； 2. 江苏省第二中医院，南京 210017)

清宫术是刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术，是临床最常用的人工流产方法之一。清宫手术虽时间很短，但仍会给患者带来难以忍受的痛感。同时手术过程中，子宫颈、子宫内壁遭受机械性刺激易引起迷走神经兴奋，也面临着发生人工流产综合征的风险[1]。有研究报道，在无任何镇痛措施下施行清宫术时，约98%的患者诉有疼痛，其中中重度疼痛(VAS≥4分)发生率高达85%，而人流综合征的发生率亦高达73.6%[2-3]。清宫术中疼痛及人流综合征的高发生率现状，决定了围手术期应用镇痛措施的必要性。目前临床多采用西药麻醉方法有全麻、宫颈旁阻滞等，但均存在诸如呼吸抑制、局麻药物毒性反应、术中术后心脏骤停等风险[4]。此外，若患者合并有过敏性哮喘、瘢痕子宫、子宫肌瘤等麻醉药物禁忌症则无法使用。基于西药麻醉镇痛有限的应用范围及高风险，寻求一种安全、高效、副反应少的新型镇痛方法，无疑是当前迫切需要解决的问题。笔者导师倪光夏教授近年来专注于针刺在妇科疾病中的应用研究，特别是以“超前镇痛”理论为指导，术前电针八髎穴用于清宫术镇痛已取得良好疗效。笔者有幸侍诊左右，现将其思路与方法总结如下。

1 针刺超前镇痛用于清宫术疗效确切

超前镇痛是指在伤害性刺激开始之前采用镇痛方案，降低神经系统对随后刺激性疼痛的敏感化，同时减轻手术引起的炎性反应，从而减轻疼痛[5-6]。已有研究发现，针刺的镇痛效应可持续到术后3 h左右，并具有抗炎等后效应[7]。基于此，针刺被应用于手术超前镇痛领域，其有效抑制疼痛、减少麻醉药物及止痛药物的副作用、提高术后生活质量等优势逐渐显露[8]。近年来，已有医家将针刺超前镇痛应用于清宫术中，并取得良好效果。阮冉[9]等为观察针刺在清宫术的镇痛效果，在术前和术中针刺合谷(补法)、三阴交(泻法)、足三里(补法)、地机(泻法)穴，结果发现针刺可显著减轻清宫术中、术后疼痛程度及人流综合征发生程度。孙昊[10]进一步使用电针针刺双侧髂脊前直下5横指凹陷中(经验穴)、单侧地机、三阴交及血海等腧穴，发现镇痛有效率100%，且体会到镇痛效果与术前针麻诱导时间具有较强的相关性。现有的临床研究中，以经验取穴为主，此类穴位虽镇痛效果确切，但缺乏手术特异性，且各医家选穴及操作手法不尽相同，充分体现了中医学灵活有余的特色，但同时也反映出规范化不足的短板，不利于临床推广。

2 针刺八髎穴超前镇痛用于清宫术理论基础

八髎穴是指双侧上髎、次髎、中髎、下髎8个穴位。自先秦时代起，历代医家关于八髎穴的镇痛作用都有较多的描述，早期以腰部疾患为主。如《素问·骨空论》曰：“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”随着临床实践的增加，后世医家不断扩展针刺八髎穴镇痛作用的主治范畴，将其应用于妇科病症。如《类经图翼》[11]：“上髎，主治妇人阴中痒痛，赤白带下。”《针灸甲乙经》[12]曰：“女子赤白沥，心下积胀，次髎主之。”《铜人腧穴针灸图经》[13]云：“中髎治……妇人月事不调。”《针灸甲乙经》[12]：“女子下苍汁不禁，赤沥……下髎主之。”从上可知，八髎穴主治妇人病疗效确切，尤善治疗妇科痛症，而文献中的记载为后世临床应用八髎穴治疗妇科痛症奠定了坚实的文献基础。

倪光夏结合中医学理论及现代医学实践，认为清宫术所并发的疼痛系外力钝器创伤冲任及胞宫脉络所引起。术中冲任、胞宫突遭机械外力损伤，气机升降失常，气机不畅，腑气不通，气血紊乱，气滞血瘀；复加冲任功能失调，离经之血不循常道，瘀血滞留，不通则痛，发为本病。八髎穴系足太阳膀胱经腧穴，位于腰骶部，与肾经、督脉关系密切。督脉与任脉、冲脉一源三歧，膀胱与肾互为表里，肾主藏精，因此八髎穴具有强腰壮肾、调补冲任、调经理气、行血散瘀之功效，因而奠定了其用于清宫术镇痛的理论基础。

3 八髎穴现代解剖学特点奠定其应用于妇科痛证的基础

八髎穴位于骶骨后面的4对骶后孔，其中上髎穴浅层布有臀中皮神经，深层有骶1神经；次髎穴、中髎穴在臀大肌起始部，当髂外侧动静脉后支处，分别为骶2神经、骶3神经后支通过处；下髎穴在臀大肌起始部，有臀下动静脉分支，有骶4神经通过。而骶2～骶4神经的副交感神经纤维组成骨盆神经丛，主要支配盆底器官功能。因骶神经紧贴骶骨前缘骶前孔出口处，当深刺八髎穴时很容易刺激到骶神经干，而骶神经根包括副交感传出和传入、躯体运动及感觉等4种不同功用的神经纤维，能产生针刺信号传入与支配盆腔脏器传出神经的高度重合[14]，进而产生止痛作用。而子宫以宫颈口的神经分布最为丰富，宫颈旁主要神经支配即为骨盆神经丛，子宫颈和阴道上段的痛觉主要由副交感神经的感觉神经纤维传递，通过骶神经传至中枢，子宫颈内口和子宫峡部有极为敏感的感觉神经丛，故该处的痛觉可经交感神经和副交感神经两种神经纤维传至中枢。八髎穴的解剖定位及周围神经分布与子宫神经分布高度吻合，因而决定了其在妇科疼痛疾病的疗效基础。

4 实践

图1显示，倪光夏从临床实践出发，结合八髎穴定位特点，制定了针刺八髎穴的进针时间、进针角度、进针深度及施针方法等一系列操作规范即临床操作步骤：多在清宫术前20 min开始施针，患者取俯卧位，充分暴露骶部皮肤。一般从下髎穴向上髎穴依次进针。常规消毒后，用“华佗牌”直径0.30 mm、长75 mm的一次性无菌针灸针快速破皮。下髎穴可垂直进针，中髎穴针尖向下呈75°角进针，次髎穴呈50°进针，上髎穴可呈30°进针，均进针2.5～2.8寸，行提插捻转(捻转角度<90°，提插深度0.5～1.0寸)，平补平泻，针体刺激相应骶神经得气后，使下髎穴针感向肛周扩散，中髎穴、次髎穴向会阴部放射。双侧下髎、中髎穴加用电针刺激，可使用华佗牌SDZ-V型电子针疗仪，选用疏密波，频率为2/10 Hz，调整电针强度以患者耐受为度，留针20 min后起针，随即实施手术。以此为规范，笔者将其应用于清宫术镇痛取得了显著效果。

图1 八髎穴定位及针刺方向

5 典型病案

患者张某，住院号76499，女，43岁，职员，于2016年5月20日至江苏省第二中医院妇科就诊。主诉停经40 d，要求终止妊娠。患者平素月经规律，2/24～25 d，量中等，色鲜红，无明显痛经。末次月经色质量如常，停经以来无明显恶心呕吐等早孕反应。子宫附件彩超示宫内早孕，相当于6W3D+/-7D。诊断早孕，药流后行清宫术。术前应用电针八髎穴超前镇痛(操作同前)，留针20 min后起针，随机行常规清宫术。患者手术过程中无明显疼痛，术中VAS评分为1分，术中面部表情评分为0分，无人流综合征，无术后宫缩痛，术毕即安返病房，于手术当日出院。

6 结语

综上所述，倪光夏参阅经典文献，详审病机特点，结合现代医学成果独辟蹊径，将针刺八髎穴超前镇痛应用于清宫术取得了显著效果，值得临床深入研究和推广。