周亚娟 张蕾蕾

摘要 目的：研究电子病历中护理记录缺陷的防范方式。方法：随机选取护理记录相关培训前后各60份电子病历档案，分析记录缺陷。结果：共查出培训之前记录缺陷190项，培训之后记录缺陷61项，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：电子病历中护理记录的完整性与患者康复和二次就诊的治疗效果、医院医疗水平的发展等息息相关，必须重视各项护理记录，提高电子病历护理记录质量。

关键词 电子病历；护理记录；记录缺陷；缺陷防范

近几年，随着医疗管理水平和科学技术的发展，计算机技术被广泛应用到了患者的病例记录当中，形成了电子病历[1]。电子病历能够真实反映患者的治疗情况和实际病情，同时也展现了医护人员的职业水平与专业素养。电子病历为患者的治疗和护理提供了文献依据，同时也是医疗纠纷的重要证据[2]。与传统的手工病历相比，电子病历的记录效率更高，而且可以以图表等多种形式反映患者的病情和护理情况。其中危重患者护理记录单和一般患者护理记录单在护理各种记录单中占据了重要位置，反映了护理文书的书写水平。但在电子病历的实际应用中，还存在很多的缺陷，这些记录缺陷的存在给治疗、护理以及其他工作的开展带来了阻碍[3]。为了明确电子病历中护理记录缺陷的防范方式，对2014年7月-2017年7月我院电子病历中护理记录相关培训前后各抽取60份电子病历档案进行分析，现报告如下。

资料与方法

随机选取2014年7月-2017年7月我院电子病历中护理记录相关培训前后各抽取60份电子病历档案作为研究资料，本次所抽查的电子病历覆盖了本院所有病区。一般患者护理记录单与护理程序对照衔接表，见表1。……