陈绍明++丁法景

摘 要

目的：研究基于病种的全结构化电子病历模板的设计，并探讨产生的病种结构化数据的应用。方法：通过国家标准和病种模板的要求，研发出具有符合标准化和支持数据的各种应用的系统。结果：使用病种结构化模板在数据的利用上提高了整体医学研究、数据共享等应用，同时在医疗过程发挥了诸如提高医疗质量的控制、诊疗的指导等相关作用。结论：实现基于病种的全结构化病历模板实现病种数据交换与共享、开展数据挖掘与分析、加强病历质量控制等具有重要意义。

【关键词】电子病历 病种 全结构化 病历模板

1 背景

国家已发布《电子病历系统功能规范》、《电子病历基本架构与数据标准》等法律法规性文件。电子病历模板的制作要依照多个文件标准，但主要还是依照《电子病历基本架构与数据标准》，它是实现电子病历应用与数据交换的标准。

泾县医院针对病种会有不同的治疗方案和诊疗过程，在病历中体现为填写不同的主要内容。实现按照不同病种制作全结构化的病历模板是当前我院对电子病历的一个重要要求。

2 病种结构化模板研究

2.1 理论基础

按照《电子病历基本架构与数据标准》，电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。电子病历数据结构为四层：临床文档、文档段、数据组、数据元。……