吕琳

摘要：通过对现阶段电子病历所凸显出来的问题进行探讨，在病历书写、法律效率、传输和存储的安全性等方面进行分析，根据卫生部电子病历系统功能应用水平等级为标准，结合医院实际工作需要提出改革趋势，为电子病历在法律效力、临床辅助决策、质控管理等方面进行标准化、结构化、集成化的完善；为今后医疗数据的挖掘，构建区域医疗奠定基础。

关键词：电子病历；问题探讨；发展

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2016）12-0298-02

Abstract： Based on the discussion of current electronic medical record problems， which have been highlighted， analysing the medical record， legal efficiency， transmission， and storage security. Combining electronic medical record system application standard of Health Ministry with hospital practical experiences to put forward the reform trend， which improves the standardization， structuralization and integration of medical record regarding the aspects of legal effects， clinical accessorial decision system and quality management， and also lays foundation forthe future exploration of medical data and the regional health system.

Key words： electronic medical record； discussion of problems； development

靖江市中医院是一所三级乙等综合性医院，目前实施电子病历四年有余，虽然这一改革在医院日常工作中已经有条不紊，但工作中遇到的问题与系统运作的局限性，也随着使用而日益凸显，现在就这一问题进行粗浅的探索，以便于今后在电子病历工作中的改革及完善。

1 什么是电子病历

电子病历EMR（Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录【1】，2010年4月30日由国家中医药管理局制定颁布的《中医电子病历基本规范（试行）》中第一章第三条指出“电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。”由此可见，电子病历所记录的内容不再是分散的、独立的、静止的，而是关联的、可追溯的、动态的医疗信息的集合。……