张智卿

（青海省人民医院，青海 西宁 810007）

0 引言

髋关节置换术是治疗晚期髋关节疾病的有效方法，具有创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等特点，可有效恢复髋关节功能[1]。此外，髋关节置换术人群主要为老年人，老年患者耐受麻醉和手术的能力较差，因而选择合理的麻醉方式对保证手术效果和患者安全具有重要临床价值。腰硬联合麻醉是临床常用的一种椎管内阻滞技术，具有起效迅速、麻醉用药量少、可控性强、患者手术期间循环稳定、并发症少等优点，目前已经广泛运用于下肢手术中[2]。本文选取我院收治的老年人髋关节置换术患者，采用腰硬联合麻醉，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2015年6月至2017年5月在我院行髋关节置换术的老年患者180例，均经过医院伦理学会同意，签署知情同意书，排除肝肾功能不全和精神异常患者。按照随机数字表法将180例患者分成观察组和对照组，每组各90例，观察组男性46例，女性44例，年龄在60～83岁，平均为（68.95±5.66）岁，体重在 45～84kg，平均为（56.95±8.64）kg；对照组男性47例，女性43例，年龄在60～82岁，平均为（68.79±5.59）岁，体重在45～85kg，平均为（57.06±8.76）kg。在性别、年龄、体重等基线资料上，2组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min肌肉注射阿托品0.5mg+鲁米那钠100mg，入室后密切监测和记录患者心电图、血压、心率、脉搏、血氧饱和度、主观诉求等，建立静脉通路。对照组采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位，穿刺部位选择L2～L3椎间隙，穿刺成功后置入腰穿针穿破蛛网膜，见清亮脑脊液回流后注射0.75%的布比卡因+1%的利多卡因混合液，根据麻醉平面调节注射剂量。观察组采用腰硬联合麻醉，患者取侧卧位，穿刺部位选择L3～L4椎间隙，穿刺成功后置入腰穿针穿破蛛网膜，见清亮脑脊液回流后注射0.5%的左旋布比卡因1.2～1.5mL，退出腰麻针，向头侧置入硬膜外导管，置入深度为3cm，患者改成平卧位，测定腰麻阻滞范围后，经硬膜外导管注射1.2%的盐酸利多卡因3～5mL。在麻醉过程中若患者心率低于60次/min时，可对患者使用0.5mg阿托品；若患者血压下降超过20%以上，可对患者使用10mg麻黄碱，适当调整患者输液速度。

1.3 观察指标

①比较2组麻醉起效时间、麻醉药用量及麻醉效果；②记录麻醉前及麻醉后5min、10min、30min、60min血流动力学和血气指标变化，血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）和心率（HR）等，血气指标包括血氧饱和度（SpO2）等；③统计术后不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

由统计学软件（版本：SPSS 19.0）分析和处理数据，计数类数据采用χ2检验，以（%）描述；计量类数据采用t检验与（±s）描述。P＜0.05（或 ＞0.05），判断数据的比较是否差异显著。

2 结果

2.1 2组麻醉起效时间、麻醉药用量及麻醉效果比较

观察组麻醉起效时间和麻醉药用量显著少于对照组（P＜0.05），麻醉成功率显著高于对照组（P＜0.05），结果见表1。

表1 2组麻醉起效时间、麻醉药用量及麻醉效果比较[±s, n(%)]

表1 2组麻醉起效时间、麻醉药用量及麻醉效果比较[±s, n(%)]

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 麻醉起效时间（min）麻醉药用量（mL） 麻醉成功率观察组 903.54±0.95* 7.35±2.12* 90（100.0）*对照组 9013.51±3.2814.08±3.3481（90.0）

2.2 2组麻醉前后MAP变化

在MAP上，2组麻醉前比较无显著差异（P＞0.05）；与对照组比较，观察组麻醉后5min、10min、30min、60min明显下降并趋于稳定，结果见表2。

2.3 2组麻醉前后HR变化

在HR上，2组麻醉前比较无显著差异（P＞0.05）；与对照组比较，观察组麻醉后5min、10min、30min、60min明显下降并趋于稳定，结果见表3。

2.4 2组麻醉前后SpO2变化

在SpO2上，2组麻醉前比较无显著差异（P＞0.05）；与对照组比较，观察组麻醉后5min、10min、30min、60min更为稳定，结果见表4。

2.5 2组不良反应比较

观察组术后共发生中重度疼痛1例，对照组术后发生中重度疼痛1例，恶心呕吐1例，均自行消失；2组均未见严重不良反应，未见深静脉血栓发生。

3 讨论

髋关节置换术是目前髋关节疾病治疗的最优治疗方案，但是接受髋关节置换术的患者以老年人为主，老年患者生理功能出现衰退，再加上合并呼吸系统疾病、心脑血管疾病等，因而手术过程中选择安全有效的麻醉方式至关重要[3-4]。研究表明，老年人机体代谢降低，对麻醉药物敏感性增加，而且术中可能会出现血流动力学紊乱，而且术后可能会存在苏醒延迟、呼吸恢复效果不佳等，因而手术中要选择对老年患者机体影响小的麻醉方式[5-6]。

表2 2组麻醉前后MAP变化（±s，mmHg）

表2 2组麻醉前后MAP变化（±s，mmHg）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

观察组 9094.7±6.886.5±7.6* 80.4±8.7* 75.6±8.8* 70.7±9.5*对照组 9092.9±9.892.6±9.593.7±10.591.2±9.587.6±13.5

表3 2组麻醉前后HR变化（±s，次/min）

表3 2组麻醉前后HR变化（±s，次/min）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

观察组 9083.5±19.480.6±16.8* 77.4±15.6* 74.8±13.4* 72.6±15.1对照组 9081.7±18.970.6±17.665.8±12.666.9±15.475.3±13.5

表4 2组麻醉前后SpO2变化（±s，%）

表4 2组麻醉前后SpO2变化（±s，%）

注：与对照组比较，*P＜0.05

观察组 9090.9±5.491.6±4.8* 92.1±4.2* 90.5±1.4* 92.5±2.9*对照组 9089.8±3.895.1±5.495.3±5.894.2±2.588.4±3.6

对于麻醉方式的选择主要考虑手术成功率、术中血流动力学和血气指标、术后苏醒时间等[7]。单纯硬膜外麻醉术中难以掌握合适的麻醉剂量，诱导时间长，阻滞不全发生率高，麻醉失败率较高，对老年患者而言麻醉效果较差[8]。研究发现，硬膜外麻醉的失败率在9%左右[9]，老年患者常常因手术牵拉反应重、腹肌紧张、效果差等造成手术操作困难，需要改成全麻才能完成手术。腰硬联合麻醉具有以下优点：①麻醉起效快，阻滞完善，能够使皮肤肌肉保持良好的松弛状态，可使操作者更好地完成深部组织清理，促进伤口早日愈合。②镇痛效果显著，注药后3min可出现麻醉平面，10～15min后麻醉平面固定，具有完全的肌肉松弛作用[10-11]。③可有效控制术中患者血流动力学指标的稳定，麻醉时间短、患者疼痛时间少，降低患者的应激反应，保护心血管功能[12]。④可有效控制麻醉平面在T10以下，术中可及时补充麻醉药物剂量，提高麻醉手术的可控性及安全性[13]。

大量临床研究表明，腰硬联合麻醉是一种高效、安全的麻醉方式，有效避免了传统麻醉药物作用时间短、不良反应多、可操作性差、不能连续给药等缺点，集合了传统腰麻和硬膜外麻醉的优点，可广泛应用于临床手术中。本研究结果显示，腰硬联合麻醉患者麻醉起效时间和麻醉药用量显著少于硬膜外麻醉（P＜0.05），麻醉成功率显著高于硬膜外麻醉（P＜0.05），这提示腰硬联合麻醉麻醉起效时间快，麻醉药用量少，麻醉成功率高。本研究中在MAP、HR上，与硬膜外麻醉患者比较，腰硬联合麻醉患者麻醉后5min、10min、30min、60min明显下降并趋于稳定；在SpO2上，与硬膜外麻醉比较，腰硬联合麻醉患者更为稳定；这提示腰硬联合麻醉可有效控制术中血流动力学稳定，降低应激反应[14-15]。此外，两种麻醉方式均未见严重不良反应，未见深静脉血栓发生。麻醉过程中需要注意麻醉药物推注速度要尽量缓慢，避免粗暴操作，避免使用质地过硬的导管，以减少损伤硬膜外腔组织和神经根造成神经并发症的发生。

综上所述，腰硬联合麻醉在老年人髋关节置换术中整体麻醉效果优于硬膜外麻醉，起效迅速，可控性强，麻醉效果好，患者血流动力学和循环指标稳定，不良反应少，可作为临床首选麻醉方式。