李栋，王华琼，范德森，张建

（广州和平手外科医院 手外科，广东 广州 510515）

随着交通工具领域及工农业生产的飞速发展，创伤、烧伤、热压伤等原因引起的手部软组织缺损发生率越来越高，可伴骨、关节、关节囊、肌腱、血管、神经等深部组织缺损外露。若处理不当，往往导致并发症和合并症发生率增高，手部的功能恢复将受到严重影响。股前外侧穿支皮瓣是一种“万能皮瓣”，适用于伴有大面积骨关节、肌腱、神经等组织暴露软组织缺损伤。我院自2014年3月-2017年9月收治手部软组织缺损伤112例，采取股前外侧穿支皮瓣修复手部软组织缺损创面并Ⅰ期修复或重建指伸肌腱，获得确切疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例，年龄18～67岁，平均（33.9±3.2）岁。左手11例，右手7例；车祸碾轧伤9例，锐器伤6例，机器热压伤2例，烧伤1例；伴掌骨骨折6例，指骨骨折12例；伴肌腱缺损6例。采取股前外侧穿支皮瓣修复手部软组织缺损创面并Ⅰ期修复或重建指伸肌腱。

纳入标准：⑴诊断为手部软组织缺损；⑵临床病历资料完整，获得6个月以上随访；⑶年龄18～70岁；⑷所有患者均签署知情同意书且依从性佳。排除标准：⑴临床资料不全者；⑵合并严重的心、肝、肾疾病及免疫功能低下者；⑶依从性差者。

1.2 治疗方法

综合评估患者术前情况，患者无低蛋白血症及贫血，控制血糖和血压，术前备血，同时使用抗生素预防感染。术前使用便携式多普勒血流探测仪在股前髂髌线上探测动脉降支穿出点，并均予标记，以此为皮瓣设计的轴心点，根据清创后创面大小及形状设计皮瓣。

患者于全麻下取仰卧位，皮瓣供区侧臀部予以适度垫高。手部创面彻底清创，用双氧水、生理盐水反复交替冲洗，碘伏溶液浸泡5 min后用生理盐水湿纱布保护。更换手术器械，在手部创面游离出长约2.0 cm的动脉、静脉及神经断端与供区的皮瓣对应吻合。在供区根据创面情况设计皮瓣，沿皮瓣外侧设计线切开皮肤及皮下，在阔筋膜浅层掀起皮瓣至股前外侧肌间隔附近，暴露所有可见穿支血管，暂均予以保留，沿穿支蒂部外侧纵行切开阔筋膜，于近端锐性分离股前外肌间隙组织，向两侧牵开股直肌和股前外侧肌，显露降支的主干及伴行的神经分支，仔细分离穿支至股前外侧肌深面，以同样方法沿皮瓣内侧设计线切开皮肤、皮下组织，并于阔筋膜表面向外侧分离皮瓣至穿支附近，应用“肌内会师法”逆行分离出降支，进一步分离降支主干至足够长度后，视需要在血管蒂近端相应平面切断，以备皮瓣移植。若伴伸肌腱缺损同时取部分髂胫束，予以编织后重建指伸肌腱。手部创面再次进行充分止血，将皮瓣覆盖于受区，缝合固定皮瓣，于显微镜下用9/0无损伤缝合线依次将旋股外侧动脉降支的动脉及静脉分别与桡动、静脉或（和）尺动、静脉相吻合，之后供区皮瓣的神经与桡神经浅支或尺神经手背支缝合。供区直接缝合或经拉拢缩小创面后行取皮植皮术，受区皮瓣边缘与受区创面边缘进行间断缝合，受区和供区放置引流管充分引流，无菌敷料包扎伤口。

1.3 术后处理

术后定期行伤口换药，常规应用抗炎、抗凝、抗血栓及抗血管痉挛治疗，患肢保暖，并适度垫高，密切观察皮瓣血运，及时处理动静脉血管危象。

1.4 观察指标及疗效评价

⑴记录受区皮瓣成活情况及供区皮瓣的面积；⑵记录供区并发症的发生情况，包括感染、瘢痕增生、瘙痒、色素沉着、植皮区感觉异常等；⑶皮瓣外观的评价根据患者对皮瓣外观的满意程度分为满意与不满意两个等级。⑷手部指伸肌腱重建后肌力及掌指关节活动度。

2 结果

本组18例术后随访6～18个月，平均（8.3±2.1）个月，皮瓣切取面积7.0 cm×10.0 cm～14.0 cm×19.0 cm。皮瓣均成活，无坏死。指伸肌腱重建后肌力分级：3级14例，4级4例；掌指关节活动度40°～80°，平均66.2°±3.0°。患者对皮瓣外观的满意度评价：满意16例，不满意2例，满意度为88.9%。

图1 创面清创术后

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣修复术后

图4 术后随访

图5 术后随访

供区创口感染3例，经口服抗生素及清创换药、控制血糖后情况均好转；肌肉部分坏死2例，经彻底清创后伤口愈合；瘢痕增生3例，但无碍功能活动；瘙痒2例；色素沉着4例；植皮区感觉异常4例（2例皮瓣感觉减退，2例感觉消失）。

3 讨论

手部软组织缺损的治疗集中于肌腱、韧带或者血管神经、皮肤等软组织的修复与重建，使患手尽可能恢复运动和感觉功能。

对于关节、肌腱、神经等深部组织的暴露，传统的取皮移植术无法满足修复需要，故采用皮瓣移植覆盖的方法。目前修复手部软组织缺损的皮瓣很多，前臂桡神经皮支营养皮瓣、尺动脉腕上皮支及骨间背动脉等带蒂皮瓣转位修复，但存在皮瓣静脉回流受阻，出现远端皮肤坏死，且前臂切取皮瓣后留下瘢痕，影响美观，同时上述带蒂皮瓣难以覆盖较大的手部创面，临床应用常常受到限制；肩胛下皮瓣、背阔肌皮瓣等游离皮瓣可切取面积较大，皮瓣供量丰富，切取部位比较隐蔽，但此类游离皮瓣不含有比较明显且易缝合的皮神经。徐达传等[1]在1983年首次报道了以旋股外侧血管降支为蒂的股前外侧皮瓣的解剖及临床应用。学者Koshima首次提出“穿支皮瓣”的概念并于1993年首先将股前外侧穿支皮瓣成功应用于临床。股前外侧皮瓣血运丰富、厚薄适中、切取面积大、供区隐蔽[2]，且带有阔筋膜，稳定性较好，带有股外侧皮神经[3]，其修复范围遍及头颈、躯干与四肢[4-6]。可制备成自超薄皮瓣至肌皮瓣等薄厚各异的皮瓣以满足不同部位、多种组织缺损的需求。

3.1 股前外侧穿支皮瓣优缺点

股前外侧穿支皮瓣之所以在国内外深受临床医生青睐，是因为该皮瓣具有许多突出的优点：⑴供区隐蔽，不带筋膜的削薄股前外侧穿支皮瓣切取后对供区的功能及美观影响小宽度小于8.0 cm的创面可直接缝合[7]，无需取皮植皮，受区术后皮瓣较平整，术后皮瓣外观较好；⑵皮瓣血供丰富，皮肤质地好，厚薄适中，可切取最大面积27.0 cm×12.0 cm[8]，可一次性修复较大面积软组织缺损的创面；⑶可携带股外侧皮神经进行皮瓣感觉功能重建或桥接修复运动神经；⑷可做为Flow-Through皮瓣[9]桥接重建四肢主要动脉；⑸血管蒂长，管径与桡动静脉或尺动静脉相似，而且尺神经背侧支的直径与股前外侧穿支皮瓣的股神经肌、皮支相似；⑹可根据创面修复需要形成嵌合、分叶等[10，11]形式的皮瓣或肌皮瓣填塞死腔、三维修复创面；⑺与植皮术相比，切下的皮瓣符合手术要求，特别适用于骨、肌腱、神经外露及骨缺损患者的修复；⑻可在同一切口下取髂胫束进行肌腱移植重建。

其缺点：⑴切取皮瓣的难点及皮瓣移植是否成功的关键点是解剖旋股外侧动脉降支的穿支，但穿支解剖存在较多变异[12,13]，且血管较细，易受其他血管肌皮穿支的干扰；⑵女性或肥胖患者，皮下脂肪较厚，移植到手背或头面部时如不做显微削薄，皮瓣可能过于臃肿影响外观，同时供区宽度大于8.0 cm的皮瓣切取后创面不易直接缝合，需进行取皮植皮术，导致创面植皮坏死情况时有发生；⑶部分男性患者大腿外侧多毛，影响外观。

手部软组织缺损进行皮瓣移植后，本组22.2%的患者皮瓣感觉异常（其中2例皮瓣感觉减退，2例感觉消失），分析原因：⑴神经功能的恢复时间较长，需要几年至几十年的时间，甚至无法恢复；⑵术中神经缝合的技巧未完全掌握或缝合技术粗糙。另本文有3例切口感染、2例肌肉部分坏死，可能与勉强直接缝合供区、创口引流不畅及患者患有基础疾病（如糖尿病）有密切关系。同时供区出现2例色素沉着与植皮术有关。

3.2 皮瓣切取注意事项

⑴术前常规应用Doppler超声测定穿支穿出点，有利于术前皮瓣设计，术中再根据穿支实际穿出位置适当调整皮瓣位置；⑵解剖肌皮穿支是切取股前外侧穿支皮瓣的关键，若术中不慎损伤股前外侧穿支或手术操作过程中过度牵拉刺激血管蒂时，应考虑其他穿支皮瓣作为替换选择，如阔筋膜张肌皮瓣[14]；⑶对于低年资医师而言，在逆行解剖旋股外侧动脉降支血管束时适当携带部分肌袖，利于血管蒂部的保护；⑷对于皮瓣血供来源较复杂者，宜采用“会师法”解剖，即沿着血管蒂下行解剖结合深筋膜逆行追踪；⑸保护好穿支血管的前提下，可在显微镜下剔除皮瓣中过多的脂肪组织等；⑹供区皮瓣切取应大于受区边缘0.5～1.0 cm，这样有利于减轻皮瓣移植术后早期肿胀引起的血管蒂部卡压；⑺术后采用石膏固定于手功能位。

以往文献中有学者运用掌长肌腱、部分肌腱转位术、带骨髌韧带、同种异体肌腱及人工肌腱等进行指屈、伸肌腱修复[15]，都取得了一定的疗效。本组中32.1%患者伴1～4条指伸肌腱缺损，术者在切取皮瓣的同时一并取出部分髂胫束进行重新编织后重建指伸肌腱，所有患者恢复手指背伸的动作，证明利用髂胫束Ⅰ期重建指伸肌腱存在可行性，但手指背伸活动幅度较小且肌力为3～4级，可能与术后患肢康复锻炼的依从性及科学指导相关，提示术后患肢功能锻炼对于功能恢复是至关重要的，在一定程度上影响该手术的质量。同时值得一提的是，到目前在为止，到底应在Ⅰ期重建肌腱还是在Ⅱ期重建指伸肌腱仍然存在争议。

综上所述，股前外侧穿支皮瓣供区隐蔽，切取面积大，是修复手部大面积软组织缺损的理想选择，同时利用部分髂胫束在编织后于Ⅰ期重建指伸肌腱解决了肌腱缺损的问题，并取得了较满意的疗效。但由于本次研究样本量较少，未设置对照组，结果存在一定的局限性，关于游离股前外侧穿支皮瓣治疗手部软组织缺损有待今后更大样本量的研究，并且进一步对比指伸肌腱Ⅰ期重建与Ⅱ期重建的疗效差异。

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