孙荣涛，焦涛

（新汶矿业集团莱芜中心医院 手足外科，山东 莱芜 271103）

对于复杂毁损性不全离断伤的再植手术，因术后感染、血管危象、骨筋膜室综合征等并发症的发病率较高，因此临床工作中仍存在许多争议[1]。随着显微外科技术的发展，复杂离断伤再植术的成功率不断提高，此时最大程度恢复患者的肢体功能成为临床工作中的重点[2]。本研究回顾性分析52例前臂复杂毁损性不全离断伤患者的临床资料，旨在总结手术经验，在今后的工作中提高疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会同意，均签署知情同意书，选取2010年1月-2015年5月新汶矿业集团莱芜中心医院手足外科收治的前臂离断伤患者52例。入选标准：所有患者为前臂中远段毁损性离断，伴有不同程度的软组织缺损和神经、血管、骨质损伤。男34例，女 18例；年龄 25～67岁，平均（31.2±5.6）岁；旋转撕脱伤16例，挤压碾轧伤24例，热切割毁损伤12例；受伤至手术时间1～4 h，平均（1.8±0.5）h。其中18例于入院时合并失血性休克。

1.2 治疗方法

1.2.1 院前急救

院前急救人员迅速使患者脱离危险区，对受伤离断肢体进行简单止血包扎，对不全离断的肢体用夹板固定，避免搬运过程中加重损伤。同时尽快将患者和断肢送至医院，合并失血性休克应迅速开放静脉通道进行补液，抢救的同时迅速转运。

1.2.2 术前准备

患者入院后，简单询问病史，对全身快速进行检查，行床旁X线及B超检查，条件允许且病情需要者行CT或MRI检查，避免遗漏其他受伤部位。实验室检查主要为血常规、凝血功能和验配血型，待结果出来后备好去白细胞悬红细胞5 U。对患者及家属充分告知病情及术中术后可能出现的并发症，签署手术知情同意书后联系手术室准备好断肢再植的器械，麻醉师对患者进行评估并做好麻醉前准备工作。

1.2.3 手术方法

手术在臂丛神经阻滞麻醉或全麻下进行，患者常规取仰卧位。手术分为三个步骤：⑴清创术：清创前用肥皂水反复刷洗患肢及离断肢体，生理盐水反复冲洗。而后采用分组操作的方式对离断肢体和肢体近端进行清创，常规消毒铺单，按照由浅至深的顺序清除污染严重或失去活性的组织，游离骨片若未遭受严重污染尽量保留。将受损的神经锐性离断，根据缝合时的张力决定切除神经的长度，对于连续性存在仅有外膜挫伤的神经，观察其术后恢复情况决定是否行Ⅱ期处理。对于失活的肌肉组织保留其腱性部分，以备再植修复。显微镜下清创血管，选用直径合适的血管平头针插入主要血管，用12.5 U/mL肝素等渗盐水进行冲洗至流出清澈液体。⑵肢体灌注：本研究均采用能量合剂灌注液灌注法，每100 mL能量合剂中含辅酶Q1060mg，地塞米松8 mg，ATP15mg，维生素B660 mg[3]。选用合适大小的平头针插入主要血管，用能量合剂对其进行灌注，每次持续6～7 min，至流出清澈液体。⑶组织修复：按照骨骼、肌肉、动脉、静脉、神经和皮肤的顺序对组织进行修复，骨折复位固定时对于创面污染严重的采用外固定支架，创面较整洁的或骨折粉碎程度较严重的给予内固定。在选择缝合肌肉方法时应秉持快速、简单的原则，肌腹采用“8”字法，肌腱采用交叉“十”字法。修复神经时应最大程度减少对其的牵拉，缺损较少的直接无张力下修复，缺损较短的取腓肠神经或隐神经作移植修复，于显微镜下逐次进行神经束支缝合、神经外膜修复等操作。吻合血管时，根据血管直径选择不同型号的针线，并于显微镜下吻合，血管缺损部分采用小隐静脉移植修复，修复过程中肝素等渗盐水持续冲洗，修复结束后松止血带观察漏血情况。逐层缝合皮下、皮肤，根据缺损情况决定是否给予VSD置管，缺损较大Ⅱ期行皮瓣移植术。

1.2.4 术后早期治疗

病室应保证无烟，温度23℃～25℃，术后每日对患肢进行局部烤灯，但避免烫伤。密切监测患者生命体征，合理给予抗感染、抗凝及抗痉挛药物，床位护士对再植肢体血液循环情况定期观察并记录。嘱患者术后保持患肢功能位并用棉垫垫高以减轻水肿，伤口定期换药。

1.2.5 术后康复训练

术后1周绝对卧床。2～4周开始可在支具帮助下进行小关节的锻炼，被动活动应在医务人员指导及帮助下完成，每日活动应适度。4～8周时伤口基本愈合，肌肉处于塑形期，应增加手部功能锻炼，掌指关节和指间关节屈伸运动时可借助橡皮球。术后9周，骨痂已基本形成，可以进行一定的抗阻力运动。由于神经再生恢复较慢，本组病例于术后2个月，按照触觉、温度觉和复合觉的顺序进行患肢感觉功能的训练。若手部功能恢复，术后12个月仍未达到肢体功能Ⅲ级，则行Ⅱ期功能重建。

1.3 评价指标

治疗一般资料：手术时间、术中出血量、肢体成活情况和随访时间；并发症情况及相应处理；术后18个月根据陈中伟肢体功能评价标准对患肢恢复情况进行评估[4]，见表1。

表1 断肢再植术后功能评定标准

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理分析，术后患肢功能评价计量资料用均数±标准差(±s)表示，计数资料用百分率表示。

2 结果

所有患者顺利完成手术，手术时间3～8 h，平均（6.5±1.7）h，术中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例离断肢体全部成活，随访时间18～36个月，平均（24.2±6.5）个月。

2.1 并发症情况及相应处理

本组病例中4例（7.7%）出现骨筋膜室综合征，及时切开骨筋膜后给予VSD负压引流置管，后期行皮瓣移植术效果良好；术后24 h内6例（11.5%）出现动脉危象，给予解痉、保暖、按摩等处理后好转；2例（3.8%）出现静脉危象，保守治疗无效后手术探查，发现静脉血栓后予溶栓治疗，效果良好。

2.2 患肢恢复效果

术后3个月，6例（11.5%）患者仍未达到肢体功能Ⅲ级，给予Ⅱ期功能重建。至术后18个月，52例手部功能和本体感觉均有不同程度恢复，其中40例（76.9%）可恢复正常工作，根据陈中伟肢体功能评价标准：Ⅰ级 18例（34.6%），Ⅱ级 22例（42.3%），Ⅲ级12例（23.1%）。

典型病例：患者 男，42岁，于车床工作时不慎被机器碾轧致左前臂中远段毁损性离断，受伤至手术时间1 h，入院时合并失血性休克。完善术前检查后积极抗休克治疗，生命体征平稳后急诊行前臂短缩再植及手功能修复重建术，手术顺利，术后给予规范化的康复训练，术后18个月及2年随访肢体功能评价为优（图1-10）。

3 讨论

随着交通运输和工业制造的不断发展，严重创伤导致的肢体离断伤发病率逐年递增[5]。肢体毁损性不全离断伤重建是骨科工作中的难点，在暴力因素的作用下，此类创伤多造成开放式的粉碎性骨折，同时合并重要血管、神经和肌肉等组织的损伤[6]。以往对此类患者实施断肢再植术后，相关并发症发生率较高，例如感染、血管危象和骨筋膜室综合征等，因此在治疗方案的选择上存在一定争议，部分学者认为肢体离断后神经功能恢复较差，肢体远端功能无法满足日常生活需要，因此不主张断肢再植[7，8]。随着显微外科技术的发展，离断肢体的成活率相应提高，且术后肢体功能均有不同程度的恢复，因此在治疗条件允许的情况下，断肢再植仍为首选治疗方案，此时如何最大程度提高患肢美观、改善患肢功能成为工作中的重点[9，10]。

图1 左前臂中远段毁损性离断

图2 术前X线片示粉碎性骨折

图3 术中钢板内固定

图4 修复术后

图5 术后2周X线正位片

图6 术后2周X线侧位片

图7 术后18个月X线片

图8 -10 术后2年外观及功能恢复

本组患者顺利完成手术，手术时间3～8 h，平均（6.5±1.7）h，术中出血量187～432 mL，平均（265.3±56.2）mL。52例离断肢体全部成活，随访时间18～36个月，平均（24.2±6.5）个月。术后18个月，52例手部功能和本体感觉均有不同程度恢复，肢体功能：Ⅰ级18例，Ⅱ级22例，Ⅲ级12例，优良率达76.9%，高于以往一些报道[11，12]。从52例患者的治疗工作中，我们总结出以下四个要点：⑴重视术前工作：断肢再植的效果不仅仅由外科技术决定，同时与患者的基本情况密切相关。此类患者大部分伴有不同程度的失血性休克，及时进行抗休克治疗，补充血容量，可为手术争取更多的时间，减少缺血再灌注损伤，从而提高断肢成活率；⑵严格把握再植适应证：不同患者组织缺损程度不同，即便患者和家属对再植的愿望很高，也应该对病情进行客观、全面的评估，当患者受伤至手术时间过长，组织缺损过于严重，爆炸伤、化学性损伤及广泛的热压伤均不应实施再植术；⑶重视肢体的保存与清创：肢体离断后处于缺血缺氧状态，好的保存条件可延长细胞的生物活性，降低缺血对组织造成的损伤，理论上低温冷冻联合灌注保存效果最为理想，目前可供灌注的液体包括血浆、自由基清除剂、能量合剂等，但尚无文献证明哪种灌注液最适用于断肢保存；⑷提高神经修复的连续性：神经断端旷置时间过长将失去功能，因此恢复神经的连续性是整个手术的关键环节，修复时应最大程度减少对其的牵拉，缺损较少的直接无张力下修复，缺损较长的取自体腓肠神经或隐神经作神经移植修复，接合后用周围软组织覆盖神经，避免内固定物对其产生刺激；⑸重视功能锻炼：术后很长一段时间肌肉处于塑形期，患者应在医生指导下配合完成主被动的关节锻炼，避免肌肉萎缩僵直。

综上所述，对于前臂复杂毁损性不全离断伤，早期行前臂短缩再植及手功能重建术是断肢成活的关键，术后规范化的康复训练有利于最大程度恢复肢体功能。

[1]殷成宇，余正强，多吉泽仁.西藏高原地区前臂及腕部离断伤再植 7 例报告分析[J].西藏医药，2015，36（1）：34-36.

[2]白顺宁，曹尚鹏，王建伟，等.四肢离断再植29例临床分析[J].创伤外科杂志，2016，18（11）：686-688.

[3]孙海波，魏俊强，陈伟，等.高能灌注液对断肢再植术后肢体保护作用的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2011，19（18）：1542-1546.

[4]Datta G,Fuller BJ,Davidson BR.Molecular mechanisms of liver ischemia reperftision injury:Insights from transgenic knockout models[J].World J Gastroenterol,2013,19(11):1683-1698.

[5]唐永红.上肢完全离断再植50例的术后护理及康复[J].吉林医学，2016，30（4）：3728.

[6]黄飞，周嵘，赖爱宁，等.前臂毁损伤的保肢治疗[J].实用手外科杂志，2012，4（4）：416-418,421.

[7]赵志钢，赵玉玲，徐志杰，等.高动能所致手毁损伤的显微修复与重建[J].中国矫形外科杂志，2013，21（18）：1898-1900.

[8]Medeiros AD,Araiijo-Filho I,Torres ML,et al.Ischemic preconditioning in different times and its effect on bacterial translocation induced by intestinal ischemia and reperfusion in rats[J].RevColBras Cir,2013,40(1):55-59.

[9]黄飞，赖爱宁，周嵘，等.机器致上肢毁损伤成功保肢1例[J].实用手外科杂志，2015，29（2）：231-232.

[10]侯建玺，谢书强，王宏鑫，等.前臂毁损离断异位寄养二期回植再造一例[J].中华手外科杂志，2012，28（3）：186-187.

[11]黄宗铭.手外科断肢再植手术的临床讨论[J].中国中医药指南，2013，11（3）：321-322.

[12]胡正雄，张浩，陈斌，等.复杂性完全离断上肢再植的临床讨论[J].中外医疗，2013，32（1）：40-41.