杨 涛

（重庆市渝北区人民医院骨二科 重庆渝北 401120）

伴随着现代工业的快速迅猛发展及交通事故的日益增多，出现的躯干及四肢大面积皮肤软组织缺损临床上比较常见，因严重创伤或恶性肿瘤切除后造成的骨外露、骨不连、骨缺损也时有发生。颌面部、躯干及四肢大面积皮肤软组织缺损常伴有深部骨、肌腱、关节等重要组织外露，严重影响创面部位的形态与功能，部分四肢皮肤软组织大面积缺损和一些因骨不连、骨缺损、骨外露而丧失肢体功能的患者，更有合并有复合组织缺损的患者，常常面临截肢的痛苦；这类皮肤软组织缺损和骨不连、骨缺损、骨外露等的修复重建一直是显微外科医生面临的挑战[1-4]。显微外科学及显微外科技术的迅猛发展给世界矫形修复外科和整形修复外科等许多外科学带来了蓬勃生机，各种组织瓣成功修复人体多部位的病例更是为千千万万的患者带来了希望。

对于此类修复手术的手术方式及组织瓣的选择应严格遵循显微外科原则，并且要根据患者全身情况、患者意愿、创面大小、组织缺损情况、受区血运状况及受区功能修复与重建等因素综合考虑，在多种手术方式及组织瓣均可选择的情况下，以术者最熟悉的为首选。

桥式交叉吻合血管的组织瓣转位术解决了在局部无健康可带蒂转位的组织瓣，受区没有可供吻合的血管，组织缺损面积过大，为带有骨、肌、皮的复合组织缺损，无法用交腿皮瓣修复等难题，为临床上避免截肢，尽可能的修复损伤，恢复功能做出了贡献[5-12]。

但是目前，采用桥式交叉吻合血管的手术方法进行组织瓣移植，在其手术适应证的把握上存在一些争论。基于对以上优缺点的初步认识和相关文献报道的阅读，临床运用等情况，特对桥式交叉吻合血管的组织瓣移植术做如下综述。

一、手术选择指征

具有做传统的游离组织瓣移植术的指征，而受区或其邻近部位又不具备有可供吻合的健康血管，才考虑选用此手术方法[13-18]：

①受区创伤严重，大面积深层次复合组织的缺损，肢体组织缺损范围广而深，受区根本找不到可供吻合的健康血管；主干血管虽存留但已闭塞，伴有周围组织炎症反应、水肿渗出，邻近血管难以利用；或仅有一主干血管难以行端一端吻合或端一侧吻合，有可能影响肢体远端血供。

②在修复颜面部缺损时，由于解剖受区的血管往往可能会导致毁容，或者保留受区血管以便用于更加重要的再造手术。

③伤者年龄不大，全身情况良好，能耐受此种手术及术后长时间的肢体固定。

④健侧供血血管健康、无变异，用作供血血管术后不会给供肢带来任何功能损害及功能影响。

⑤医院具有较好的显微外科手术的条件，要求手术者具有丰富的临床经验和熟练的显微组织移植技能及血管吻合技术，术中能相互配合，术后有专人严密观察。

二、手术方法

（一）麻醉

儿童一般采用全身麻醉。成人可选用全身麻醉，能耐受和配合的病人最好选用区域阻滞麻醉，使病人在术中处于清醒状态，以便配合改变体位和手术结束配合进行肢体固定。

（二）组织供区的处理

移植组织的选择乃根据受区部位、大小和性质而定。其血管蒂可游离的长度以不短于6cm为好，不然就要增加第二供区血管的游离长度。

组织供区多位于躯干部位，手术时先切取供区供移植的组织，这样可以减少术中改变体位的次数。

移植组织的解剖方式可按一般常规方法进行，其需要注意的主要有两点：移植的组织必须大于受区创面；解剖分离移植组织血管蒂时，应尽可能地向近端游离，使之有足够长度以满足交叉移植的需要。

（三）受区准备

①一般的彻底清创以最大限度的预防组织瓣移植后的感染等情况，保证存活。

②受区如有陈旧性瘢痕必须彻底予以切除，以便为移植组织提供血供丰富的组织床，最好在瘢痕相邻的正常皮肤上作切口，使创面四周均为具有良好血供的正常皮肤。

③创面四周潜行分离以松解组织挛缩，以利于缝合后的创面愈合。

（四）供区血管的处理

术前常规对所需供区血管行血管Doppler超声检查，以确定血管的健康及是否有变异等情况。

供区血管的选择标准：根据大量的临床文献综合报道[19-22]，供区用于吻合的血管下肢主要有胫后动静脉、胫前动静脉、大隐静脉、小隐静脉、足背动静脉。上肢主要有挠动脉与头静脉、尺动脉与贵要静脉。

供区血管的解剖游离方式[26]：于供区作“S”形切口，它的长轴位置与拟解剖的血管走向路线一致。比预计的游离长度多l-2cm。切口由近侧向远侧延伸，在皮桥的位置向外凸出，以形成以内侧为蒂的皮瓣，以便与受区皮缘缝合构成皮桥的底部。

解剖后的血管蒂暂不切断，用温盐水纱布覆盖，等待移植。

（五）移植操作

从供区取下用于移植的组织，安放在受区。如果移植组织含有骨骼，应首先将骨骼固定在受区骨骼上。

移植组织的血管蒂要处在靠近供血管的位置上。逐层缝合相应的软组织和皮肤，只开放血管吻合所需要的创面。

（六）交叉移植的操作

在血管供区远侧切断供血管，向近侧翻转。再从远端开始缝合皮肤，保留近端3-5cm切口，作为建立皮桥之用。

将供区肢体切口的内侧皮缘与受区创口的外侧皮缘缝合形成皮桥的底组织床。供血管通过皮桥引向受区，与受区的移植组织血管蒂吻合。作为吻合的最后，把移植组织的内侧皮缘向内牵，与供区肢体切口的外侧皮缘缝合，覆盖吻合的血管，形成皮桥的面。至此便可以完全关闭创面。

缝合之前在移植深面放置负压引流或者橡皮引流条。在皮桥周围放置纱布以支持皮桥和防止血管受压。并在交叉肢体之间放置纱布垫以预防受压而出现褥疮。

皮桥的建立在此手术中占有十分重要的作用，应根据手术的设计和供区血管所能游离的长度，来确定血管供区的肢体与受区肢体的交叉方式，确定皮桥设计的方式及位置，采用在健侧肢体建立皮管的方法报道较多[14-16]。

（七）肢体固定

肢体固定方法为防止肢体活动而牵拉撕脱组织瓣，确保血管蒂的安全，术后良好的肢体制动十分重要。患者因体位不适，使得供区与受区分离致使组织瓣及血管蒂因牵拉而撕脱是桥式组织瓣坏死的常见原因[23]。目前报道多采用多功能外固定支架固定[24-25]。无论采用何种方式，肢体固定务必使吻合血管的径路不呈张力性扭曲，而且要尽可能舒适以提高病人的耐受能力和减少对肢体功能的影响。

三、术后处理

术后正确有效的治疗也是保证组织瓣成活的重要环节。因为该手术有两个供区即皮瓣供区及血管供区，手术完毕两个肢体的固定非常重要，不能牵拉、扭曲皮桥内的血管蒂，术后加强抗感染、抗凝和抗痉挛及保暖等治疗，周围环境绝对禁烟，特别是对创面合感染者，除术前抗感染、伤口换药保持创面清洁等充分准备外，术后也应按细菌养、药敏试验选择合适抗生素进行有效的抗感染治疗，以保证伤口愈合。同时加强护理，密切观查皮瓣的色泽、温度、毛细血管充盈反应等，出现血管危象及时发现并尽快处理，以保证组织瓣成活率。

皮桥切断时间一般在术后4-6周。切断前一般需阻断血管蒂而进行侧支循环训练。若受区损伤广泛或者瘢痕不能彻底切除，以及术后出现过血管危相等，都可以视情况推迟数周再行断蒂。

四、总结

（一）桥式交叉吻合血管的组织瓣移植术的优点

此手术方法拓宽了组织瓣移植的临床应用范围，无疑对受区无健康血管可供吻合，且已濒临截肢的严重特殊创伤的修复提供了一种新的治疗手段，从而最大限度地减少肢体的伤残，保留肢体的功能，避免截肢。

①可修复的缺损面积大，可修复的缺损类型多，组织瓣成活率较高。

②可利用的组织瓣类型多样，不仅有各类单纯皮瓣（背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣等），也有带骨、肌、皮的复合组织瓣（肩胛骨皮瓣、腓骨皮瓣、髂骨皮瓣等），提高了对复杂组织缺损的治疗手段。

③可用于交叉的修复手段丰富：双下肢桥式交叉，上下肢桥式交叉，双上肢桥式交叉。

④可修复的范围广，上肢的活动范围广，手几乎可以到达身体的任何一个部位，因此，如果用上肢作血管供区，那么，理论上身体几乎任何部位的组织缺损都可以通过桥式交叉吻合血管的组织瓣移植术来修复。

⑤对创面的清创仅局限在创面内，无需再进一步解剖寻找血管，减少了对患处的进一步损伤。

⑥可应用的领域广泛，在重建修复外科，整形外科等均可使用，还可以利用此手术方法修复一般组织瓣移植术无法修复的头颅和面部的皮肤缺损。

（二）桥式交叉吻合血管的组织瓣移植术的不足

但是此手术方法需要破坏健侧肢体的一组知名主干血管，以牺牲移植的组织和用于建立暂时血供的血管为代价；手术时间长，风险高，手术难度大，要求手术者必须具备丰富的解剖结构知识和娴熟的显微外科技术；术后需有人严密观察；术后断蒂需要4-6周，肢体固定于特定位置时间较长，患者多有不适。因此在应用时宜十分谨慎，否则组织瓣坏死，后果将十分严重。

目前，桥式交叉吻合血管的组织瓣移植术因其存在的局限与不足，与其他组织瓣移植方式相比，在临床的应用还不是很广泛。但是随着显微外科技术的日益提高，以及此手术方式独具的实用性和适应性，其应用前景十分广阔，相信在以后的整形重建外科、烧伤外科、颅脑外科等都将得到广泛的应用，其手术方式也会有显著的改进与提高。