何如祥 ， 王勇平

（1.兰州大学第一临床医学院 骨科，甘肃 兰州 730000；2中国人民解放军第1医院 骨科，甘肃 兰州 730000）

临床上外伤所致拇指缺损的病例比较常见，应用游离第2足趾再造拇指是比较公认的成熟方法之一，临床广泛应用。但由于足趾细短，趾尖呈壶腹样膨大，再造的拇指可出现“驼颈”和欠伸畸形，再造的手指细而短，使患者对再造拇指外观满意度下降[1]。自2015年1月我们采用甲瓣与第2足趾骨瓣组合移植再造拇指，获得了显著的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，均为拇指Ⅲ～Ⅴ度缺损、拇指掌指关节完整的病例，其中男8例，女4例，年龄19～35岁，平均22.5岁。机器绞伤7例，压砸伤3例，拇指再植后坏死2例。急诊手术5例，择期手术7例。均采用甲瓣与第2足趾趾骨及肌腱组合后行拇指再造。

1.2 手术方法

彻底清创，修整指骨残端，结扎指固有血管残端，牵出回缩的拇长屈肌腱，于鼻烟窝处做一“S”形切口，逐层切开显露头静脉、桡动脉及桡神经浅支备用。

根据健侧拇指周径及长度确定甲瓣切取范围及第2足趾趾骨及肌腱切取长度，背侧切口向第1，2跖背适当延长，显露皮下静脉，解剖游离进入趾及第2趾皮下静脉，结扎切断其他无关分支，向近侧游离至所需长度。于足背深筋膜下显露足背动脉，向远端分离显露足底穿支第1跖背动脉全长，分离保护好进入趾及第2趾分支，结扎切断足底穿支，游离足背动脉至所需长度。根据术前设计于趾胫侧纵行楔状切开，于屈伸肌腱浅面掀起甲瓣，甲床部分紧贴骨面剔下，直至甲瓣完全游离。第2足趾于胫侧中线纵行切开，于深筋层掀起皮瓣，使胫侧趾固有血管保留于趾骨侧，根据所需长度切断屈伸肌腱，切开跖趾关节囊，直至第2趾骨完全游离，放开止血带，观察至甲瓣血运恢复、第2趾骨骨膜表面出血活跃，根据受区所需长度结扎切断足背动静脉血管蒂及神经。咬除第2跖骨头关节面，第2趾皮瓣翻转覆盖甲瓣供区，缝合伤口。

修整已游离的第2趾骨瓣，咬除关节面，短缩趾骨至所需长度，将甲瓣套入第2趾骨瓣，缝合侧面切口，复位骨折，克氏针交叉固定，调整屈伸肌腱张力，常规方法缝合肌腱。动静脉血管蒂经皮下遂道引至鼻烟窝，足背动脉与桡动脉点定点吻合，较粗静脉与头静脉点定点吻合，余皮下静脉分别与腕背部皮下静脉点定点吻合，神经与桡神经浅支外膜法缝合。

术后给予“三抗”、保温、制动及对症治疗，卧床休息1周，密切监测再造拇手指的末梢循环，术后3周进行再造指主被动功能锻炼，术后4周拆去石膏及内固定行较系统的主被动功能训练[2，3]。

2 结果

本组12例组合再造拇指全部成活，无血管危象发生，经3～24个月随访，对掌、对指功能基本恢复，感觉恢复可，两点辨别觉7～10 mm。根据中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定试用标准进行评定：优7例，良3例，可2例。供足行走正常，无跛行、疼痛等后遗症（图1-4）。

3 讨论

3.1 本术式的选择背景

拇指缺损在临床上比较常见，其重要的功能是其他手指所不能取代的，采用第2足游离移植再造拇指，因具有血供佳、感觉好、屈伸有力等优点，是当前再造方法中比较常用的方法[4,5]。但由于第2足趾甲体较拇指明显较小，末端膨大与中部细小的外形，使再造拇指在外形与功能上与正常拇指相差较大，再造拇指的手术预期与患者的满意度大打折扣[6]。随着足趾游离切取技术的提高，第2足趾游离移植再造拇指的成活率已经很高，也恢复了原有拇指的部分功能，但如何使再造的拇指外形更加接近正常拇指成为现阶段临床工作者的重要任务之一，采用甲瓣与第2足趾组合后行拇指再造的方法是一个不错的选择。

图1 左拇指指腹缺损创面

图2 甲瓣与第2足趾骨瓣切取

图3 拇指移植再造术后

图4 术后17个月随访

3.2 手术适应证

本术式适应于拇指Ⅲ度以上的缺损，患者全身情况良好，对手术预期要求较高，能很好配合手术。另外，应根据患者拇指缺损的程度及患者性别、年龄、职业、诉求及术者的显微外科技术水平决定合适的手术方式。

3.3 本术式的优缺点

采用甲瓣与第2足趾趾骨及肌腱组合再造拇指的方法，使再造拇指粗细、指腹饱满程度、甲体大小等外形均与健侧拇指相似，使外形更加逼真，足以达到以假乱真的效果，同时通过适时的指导进行功能锻炼，使功能恢复到理想状态[8]。采用第2趾邻趾带蒂皮瓣转移修复甲瓣供区，手术操作简便，安全可靠，能最大限量地减少供区损伤[9]。缺点是手术过程相对复杂，对显微外科技术要求较高。

3.4 手术注意事项

为防止再造拇指萎缩变细，切取甲瓣时周径应较健侧多2 mm左右甲瓣的神经需与受指的固有神经精确缝合。切取第2趾趾骨时，要保护好胫侧的趾底动脉在趾骨侧的完整性，防止分离，影响骨折端的愈合。手术操作宜轻柔，防止牵拉造成血管痉挛或损伤[10]。骨折端固定采用交叉克氏针或钢丝十字捆绑，避免使用单根克氏针纵行固定，以防止旋转，避免骨折成角或侧方移位而磨损肌腱[11，12]。

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