孙 杰，李爱莉，袁 阳

近年来，梅毒发病率有上升趋势，已在性传播疾病中居首位。我国已经步入神经梅毒的高峰期，而神经梅毒极易误诊和误治，若不及时诊治，则可能带来严重后果。目前苄星青霉素仍是治疗梅毒的首选药物，尽管苄星青霉素治疗对防止发生神经梅毒的发生有着重要意义，但在笔者其后的随访中发现仍有部分无临床症状患者存在着血清复发、血清滴度不降或下降迟缓的现象。因此，有必要对苄星青霉素治疗后无症状神经梅毒的发病情况进行了解，以便判断是否对患者进行神经梅毒治疗，从而减少显性神经梅毒的发生。本文通过对笔者所在医院收治的苄星青霉素驱梅治疗后血清复发和固定者行脑脊液（CSF）检测，以观察经苄星青霉素驱梅治疗后无症状神经梅毒的发病情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

患者系2013年5月—2016年12月我院性病科病房收治确诊为梅毒感染患者共520例次，其中多数为既往我院门诊治疗随访患者，部分为外院驱梅治疗后自行转入我院随访以及外院疑为神经梅毒转入诊断治疗者。

1.2 入选标准

首次确诊梅毒后已经接受全程足量苄星青霉素治疗，无梅毒症状及神经系统症状和体征。血清梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）和非特异性梅毒快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）均呈阳性。排除以下任意一种情况：①并发艾滋病感染者；②并发活动性肺结核、风湿性心脏病、细菌性心内膜炎及慢性肾炎者；③并发疟疾、斑疹伤寒及病毒性肝炎等感染性疾病者；④并发类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等免疫性疾病者；⑤梅毒再次感染者。符合以上入选标准患者共490例。

1.3 观察指标

血清复发：苄星青霉素驱梅治疗后RPR滴度升高2倍以上。血清滴度不降：苄星青霉素驱梅治疗后1年以上RPR滴度≥1:8。血清固定：苄星青霉素驱梅治疗后2年以上RPR滴度≥1:2。

1.4 方法

对所有入选患者分别行血清RPR、TPPA试验和脑脊液性病研究实验室试验（VDRL）。试剂选用安图生物、美国BD公司生产，所有CSF样本均在本院性病实验室进行检测，所有实验均严格按照试剂厂家提供的说明书步骤操作。

1.5 诊断标准

无症状神经梅毒的诊断根据入组患者的患病时间、症状体征、血清学及CSF检测进行全面系统分析：①无神经梅毒的临床症状及体征；②血清学实验TPPA及RPR持续阳性；③CSF的VDRL试验及TPPA试验阳性，并除外其他疾病所致的CSF蛋白（＞500 mg/L）和白细胞异常（＞10×106/L）。

2 结果

纳入患者共490例，确诊为无症状神经梅毒46例，其中男28例，女18例，年龄23～71岁；首次治疗时诊断早期梅毒8例，晚期梅毒38例（已知病史＞2年或病史不清均纳入此诊断，未曾正规驱梅治疗及CSF检查）。因治疗后血清复发收入院行CSF检查17例（2年内发现血清异常13例，2年以上发现血清异常4例）（表1）；因治疗后血清滴度不降或固定收入院行CSF检查29例（2年内发现血清异常22例，2年以上发现血清异常7例）（表2）。

表1 17例患者血清复发与脑脊液检查结果

3 讨论

梅毒螺旋体(TP)可在感染人体早期侵入中枢神经系统，表现为CSF中白细胞增多、蛋白浓度升高、CSF-VDRL呈阳性反应，以及聚合酶链反应（PCR）检测出TP等，导致暂时性CSF异常[1]。但是只有一部分CSF受侵的患者发展为持续性的CSF异常(即无症状神经梅毒)，其中部分患者进一步发展为早期有症状神经梅毒(如脑脊膜梅毒、脑脊膜血管梅毒等)，甚至晚期神经梅毒(脑实质损害梅毒，如脊髓痨、麻痹性痴呆等)。一般认为未治疗梅毒及未充分治疗的隐性梅毒是神经梅毒的高危人群。在本研究中共确诊无症状神经梅毒46例，占入选患者的9.38%（46/490）。其中血清复发行CSF检查确诊的为17例，占37.0%(17/46)；血清滴度不降或固定收入院行CSF检查确诊的为29例，占63.0%(29/46)。尽管目前苄星青霉素仍是治疗梅毒的首选药物，而且对防止梅毒人群中神经梅毒的发生有着重要意义，但神经梅毒治疗需要在CSF中有足够的杀灭螺旋体的抗菌药物的浓度及时间，而苄星青霉素达不到CSF中的浓度[2]。笔者临床观察的490例梅毒患者尽管已经全程足量苄星青霉素治疗甚至重复治疗，仍有46例患者有CSF异常且无任何临床症状。这就提示临床医生在梅毒的治疗随访中，如治疗有效，也应按时随访，尤其对患者强调随访的重要性，引起患者的足够重视，避免遗漏血清复发延误病情[4]。此外，在笔者所观察的患者中大约1/3患者经足量苄星青霉素治疗会出现血清复发，而大约2/3的患者为血清滴度不降或固定。因此，在梅毒的治疗随访中对RPR滴度较低的患者，在考虑血清学固定时，也应行CSF检查排除神经梅毒。一项研究报告指出，CSF异常持续＞5年，若不进行治疗则发展为神经梅毒的概率高达87%[3]。因此，对出现血清复发、血清滴度不降或固定,应尽早行CSF检查并给予相关治疗，以减少显性神经梅毒的发生。而对拒绝CSF检测的患者亦可行试验性神经梅毒治疗，并正规随访。

表2 29例患者血清滴度不降或固定其脑脊液检查结果

[1] Lukehart SA, Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, et a1. Invasion ofthe central nervous system by Treponema pallidum: implicationsfor diagnosis and treatment [J]. Ann Intem Med, 1988, 109(11):855-862.

[2] 贾亚利, 刘珏, 蔡莺莲, 等. 梅毒治疗的系统回顾及进展 [J]. 中国性科学, 2016, 25(6):93-95.

[3] 刘全忠, 王千秋. 性传播疾病 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011:15.

[4] 魏春波, 伦文辉, 万钢, 等. 有症状与无症状神经梅毒患者临床及实验室特征的比较[J/CD]. 中华实验和感染病杂志,电子版, 2013,7(3):391-394.