王菲菲，王 瑞，段姣雄，郑晓红

带状疱疹（herpes zoster，HZ）是临床较常见的疾病，带状疱疹后神经痛（post-herpetic neuralgia，PHN）定义为HZ皮损愈合后持续1 个月及以上的疼痛[1,2]，是HZ最常见的并发症[3]。PHN是一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现[4]，给患者的生活质量带来很大的影响。并且随着患者年龄的增长，发生这种并发症的可能性也随之增加[5-7]。虽然目前对改善PHN的治疗方法越来越多，但许多患者未能达到完全止痛的效果。本文重点研究了2%利多卡因注射液局部注射联合加巴喷丁胶囊口服治疗PHN，并观察其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月—2016年12月我科门诊100例PHN患者，男53例，女47例，年龄50～75岁，病程1个月～2年。临床表现为皮损区针刺样、刀割样剧烈疼痛，伴有麻木、烧灼、刺痒等神经异常感觉。其中47例患者并发高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等疾病，未并发恶性肿瘤。所有患者在HZ期均经过抗病毒、增强免疫等药物治疗，视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）6分以上，24 h睡眠时间＜4 h，所有患者均无利多卡因局部注射禁忌证。

1.2 分组与治疗方案

100例患者随机分为两组，A组50例单纯口服加巴喷丁。加巴喷丁胶囊第1天300 mg，睡前服；第2天每次300 mg，每日2次；第3天每次300 mg，每日3次，并维持该剂量10 d，如有明显不良反应，可适当减量。B组50例给予2%利多卡因注射液局部注射联合加巴喷丁口服。加巴喷丁口服方法同A组，同时在疼痛较重的区域利用2%利多卡因注射液10 ml皮下注射，每个皮损区1 ml，每日1次共10 d。首次注射后观察1 h，均无严重不良反应。以上两组患者同时都给予辅助治疗，口服甲钴胺片等。

1.3 检测指标及评定方法

疼痛评分采用VAS，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。睡眠质量采用24 h睡眠时间方法评估，分别于第3、5、7、10天门诊随访记录1次。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分和24 h睡眠时间

两组患者年龄、治疗前疼痛评分、疼痛部位比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前（T0）两组患者VAS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组VAS均有所下降（P＜0.05），但是B组患者在T3、T5、T7、T10时间点的VAS评分比A组低（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前及治疗后各时间点VAS 评分比较 [n =50，（±s）分]

表1 两组治疗前及治疗后各时间点VAS 评分比较 [n =50，（±s）分]

注：◆两组间治疗前比较，*B组与治疗前比较，△B组与A组同期比较

A组 7.26±0.36 5.44±0.85 4.58±0.48 3.91±0.40 3.44±0.33 B组 7.20±0.54 3.95±0.33 2.95±0.33 2.05±0.34 1.66±0.35 t值 0.321◆ 17.058* 22.188* 26.864* 28.507*5.402△ 9.259△ 11.774△ 12.197△P值 0.752◆ ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05*＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△

表2 两组治疗前及治疗后各时间点 24 h 睡眠时间比较 [n =50，（±s）h]

表2 两组治疗前及治疗后各时间点 24 h 睡眠时间比较 [n =50，（±s）h]

注：◆两组间治疗前比较，*B组与治疗前比较，△B组与A组同期比较

A组 3.47±0.78 4.50±0.67 4.65±0.55 4.86±0.43 5.15±0.55 B组 3.45±0.82 5.70±0.70 6.15±0.58 6.82±0.51 6.97±0.36 t值 0.048◆ -6.883* -8.918* -11.552* -13.030*-4.072△ -6.244△ -9.735△ -9.643△P值 0.962◆ ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05*＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△

治疗前两组患者睡眠时间差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各时间点B组患者睡眠时间均长于A组（P＜0.05），见表2。可以看出2%利多卡因注射液局部注射联合加巴喷丁口服对于PHN的治疗优于单纯口服加巴喷丁。

2.2 并发症及不良反应

2%利多卡因注射液局部注射的并发症有头晕，共3例，平卧休息30 min后症状消失。口服加巴喷丁主要的不良反应有乏力、头晕、嗜睡和恶心，均可耐受，随治疗时间延长不良反应明显减轻或消失，不影响正常生活，未做特殊处理。

3 讨论

PHN是一种慢性的神经病理性疼痛，是HZ最常见的长期并发症[3]。一项来自欧洲的流行病学调查发现，3%～32%的HZ患者会发展为PHN[8]，并且年龄是发展成PHN的高危因素，其发病率随着年龄的增长而显著增加[5-7]。这种疼痛使患者非常痛苦，并且能持续数年，大大影响了患者的身体功能、心理健康和生活质量。国际疼痛学会神经病理性疼痛学组（Neuropathic Pain Special Interest Group，NeuPSIG）最近的治疗指南指出，系统应用镇痛药是治疗神经性疼痛的一线选择，并推荐5%利多卡因膏作为周围神经痛的二线治疗[9]。而由于大部分PHN患者是老年人，他们往往有高血压、糖尿病等多种并发症，并且长期应用各种药物，在治疗期间需要特别注意药物间的相互作用和不良反应。因此，考虑到更好的收益风险比，疼痛专家委员会建议从使用局部药物开始治疗[10]。相对于一线治疗药物，如抗抑郁药和抗惊厥药等，局部应用利多卡因的一个主要优点是不会产生系统性不良反应[11]。有研究表明，局部应用利多卡因可能是通过上调受损的小的无髓（C纤维）和有髓（Ad-纤维）神经纤维的钠通道，从而缓解疼痛[12,13]。有学者应用利多卡因进行神经阻滞治疗PHN，也取得较好疗效[14]。但相对于局部注射，神经阻滞需要专业设备，对技术要求高，治疗存在风险，不便于广泛尤其是基层推广。

钙通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林近年来被美国食品药品管理局（FDA）批准用于 PHN 治疗，取得了令人满意的疗效。其可与电压门控钙离子通道（VGCC）的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏感化[15]。 两种药物治疗效果相当，但普瑞巴林的治疗费用高于加巴喷丁[16]。其中加巴喷丁的治疗剂量为900～3 600 mg/d，最大可达4 200～6 400 mg/d，但随着剂量的增加不良反应也增加[17]，而临床研究表明其50%以上的疼痛缓解率仅为27.6%～33.3%[18,19]。因此，笔者采用了2%利多卡因注射液局部注射联合加巴喷丁胶囊口服治疗PHN。由于本项研究中患者年龄偏大，为了减少和减轻加巴喷丁的不良反应，采取较小的维持剂量，即900 mg/d。同时，也应注意局部注射时的局麻药总量。本研究的利多卡因总量一次不超过20 mg/d，疼痛部位广泛的患者不同部位的注射可交替进行。

本文研究表明，相对于单纯口服加巴喷丁，局部利多卡因注射联合加巴喷丁口服的方法能更好地缓解疼痛，延长患者的睡眠时间，且对1年以上的PHN患者也有效。由于外周注射不需要复杂且昂贵的仪器，操作简单且有效，系统性不良反应小，可以在门诊使用，因此更适合于PHN的治疗。

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