吕世军 姜欢 付万兴 吕晨 丁紫涵 谷朝霞

[摘 要]“看病难”“看病贵”问题已经不再只是中国医疗卫生事业的突出问题了，对比中国欧美的医疗费用和医疗服务情况，欧美才应该算得上“看病难”“看病贵”吧。现在中国的医疗服务处理快速又便捷，随着国家城镇化进程和新医改推行，相信随着时间的推移和家庭医生与患者的医患沟通的深入“看病难”“看病贵”的观念将不再是“深入人心”的医患问题。

[关键词]家庭医生服务；创新；看病难；看病贵

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2018.14.067

1 家庭医生的释义及含义

什么是家庭医生？一提到家庭医生，在中国，人们往往想到的是家庭私人医生，其实这是一种误解，“家庭医生”这一称谓最早在英国出现，后逐渐推广，有研究资料显示，在美国医疗史上，医生务必是完成住院医培训和全科医学专科训练3年以上的且同时取得本科及医学学位方可成为“家庭医生”。西方国家如欧美多数一直延续“家庭医生”这一称谓，而亚洲国家则倾向于延用“全科医生”，对此1991 年 WONCA 进行了相关解释和表述：即二者内涵完全相同，只是在于各国习惯的区别，而它与（家庭）私人医生有着性质乃至本质上的差异，前者的主要任务是社区卫生服务，往往具备超强的全科医学方面的素养与能力，可以为服务的目标人群提供结合个人实际情况科学合理、优质全面、及时便利的医疗卫生服务。因此，把家庭医生定义为指在社区卫生服务的实践载体，具备优秀的职业素养和人际交往本领，并同社区家庭或住户构建一种以签约服务合同为桥梁联系的临床类别或中医类别注册全科医师。[1]

2 家庭医生服务模式、制度及其内容

家庭医生责任制或服务模式：平台：社区卫生服务中心，包括大中小城市及农村，尤其是基层乡镇及以下的医疗卫生机构；主要核心载体：家庭医生即全科医生；活动单位：社区居民及其家庭，并逐渐扩展至社区、社会（小康社会）甚至国家伟大复兴的中国梦；联系基础：建立“医——家”签约服务关系；性质：社会（医疗）保障制度或体系之一；服务内容：一是“六位一体”基本医疗：[2]二是规定的基础及其他公共卫生；三是科学、实时、个性化和有针对性包含以需求和以疾病为导向的综合健康管理服务。

3 家庭医生来源

新形势下，为了更好地利用医疗资源和节省治疗时间，医学模式也由不管大病小病都上医院变为把小病排除在三甲医院之外的基层医院和社区医疗部门，需要大量的社区服务人员，包括全科医生、护士、基层社区门诊临床专科医生、医疗预防保健人员等，尤其社区医生即家庭医生的需求随之增加。[3]以北京陶然亭为例，目前陶然亭社区的家庭医生服务团队成员由1名临床医生（负责签约家庭中慢性病人的健康管理）、1名社区护士（负责签约家庭中健康人群的健康管理）、1名预防保健人员（负责签约家庭中儿童和妇女的健康保健）等组成，共8个团队服务辖区4.3万居民的8个居委会，可见住户对家庭医生服务需要量很大。[4]目前，我国对家庭医生较高的需求量同尽管逐年增加的家庭医生培训计划而实际培训数量却远远低于指标间的矛盾巨大，有资料显示，正在接受培训或正规的全科医生仅仅占所有社区服务医师的比例约为16.2%，且不超过22.4%，[5]在不同的地区，为家庭医生所采取吸引优惠政策和金融投资有所不同，以及很多医生除了签署家庭还要兼顾诊所门诊、急诊和病房的诊疗与轮班等，职业需求日益加剧。以青浦区为例，2015年有研究显示：根据每10000名居民配置4名或5名家庭医生的标准分配，上海各地区家庭医生的人数差距约为50%，且其自身相较于闵行嘉定等地财政资本分配不足，故青浦地区家庭医生数量缺乏的现象就较其他地区严重。[1]家庭医生的来源大概有四种，具体如下内容。

一是源于转岗培训，即曾经从事其他专科或中医学的医师经过严格的培训后转业为全科医生，除了包括公立医院医生、基层医疗卫生机构注册的助理或临床医生和中医大夫之外，还包含具有家庭医生服务本领和素质的乡镇基层卫生院“小大夫”和乡村医生；二是医学院的毕业生，其成为全科医生也要经过规划培训，[1]以上两者医生或医学生想要在国内一些医学院获得家庭医生文凭，首先要取得医学的学士学位及英语语言水平必须达到符合大学所规定要求，一般医科大学高校为家庭医生提供6年的职业培训，即4年的“2+2”基础训练和2年的高级培训，最后，学员都须得撰写诸如临床方面、统计、沟通技能等方面的相关论文，经学校分派的内外部两位评审员考核审查，通过合格后，大学举荐到医委会成为医科院的家庭医学专家；三是高考填报志愿成为签约全科医生，以黑龙江省为例，黑龙江省教育厅117号文中具体阐释了关于国家卓越医师培养计划，其中就包括全科医生免费医学定向相关的培养计划和签约医生待遇等，采取“就近原则”分配签约注册全科医师，采取5+3 模式即免费全科醫学签约定向生需要履行 5 年的教育之后要经过 3 年的规划培训通过，毕业后于乡镇以及以下的基层医院服务6年，国家以及当地卫生局等会给予相应一系列的吸引政策和优惠政策，像是学费全免、饮食住房的补贴优惠或者一次性的补贴等，2015年黑龙江省于牡丹江医学院培养定向生50人，2016年黑龙江省培养计划为牡丹江医学院20人、齐齐哈尔医学院20人、黑龙江省中医药大学10人，定向培养临床类别和中医类别的全科医学人才。第四种来源为退休返聘，就是在本身具备长期的临床经验和较高信任度的医师退休之后无人接替，且民主意强烈要求而对其进行返聘。其实这只是有专业、正规培训的家庭医生来源，在之前基层乡镇卫生院、私立医院、公立医院、诊所等的临床医生也承担着家庭医生的责任，现阶段政策对非正规培训的家庭医生服务也给予支持，例如颐家万康等家庭医生服务相关商家层出不穷，大医院之所以“人满为患”往往是因为人们对于健康的认识和需求增强，希望得到大医院专家的治疗服务，曾经医生的工作性质为非自由职业者，刨除专家看诊和科研论文等所占用的时间，人们想看专家号要到大医院排队，再者现今“互联网+”时代下远程医疗相关的产业为其提供了便捷，各大医院也开设了官方的App或者网站，患者可以网上提前1星期不等的时间挂号然后去大医院网络窗口取号再由护士安排等待就诊，而专家医生这一优质资源是否可以均衡到基层家庭医生服务中呢？[6]结合2016年允许医生“多点行医”的政策和“互联网+”远程医疗的蓬勃发展专家医生可以更多地融入到家庭医生服务制推广中。

4 家庭医生对于“看病难”“看病贵”的意义

在20世纪90年代时的就医制度叫作公费医疗，当时人民的医药费用由国家、企业和自己（个人）三者共同承担，看诊地点固定在相应指定的基层卫生院，情况必要时才凭借其开具的转诊单到二、三级医院等上级医院就诊，因此，随后这一医疗体制也被称为定点医疗。然而后期考虑到此制度下是建立在共产主义理想下的与该时段的中国实际不相一致，医院的质控动力催生机制的薄弱与匮乏使得医生及院方自我提高意识不足、整体服务水平和能力发展不均衡难以满足建设发展要求等因素这一医疗制度逐渐被持医保卡或转诊单自由转诊选择医疗机构就诊的新形式所取缔了，虽然在当時这一举措具有一定的现实意义，但是忽略了其背后隐藏治疗的无序性的问题，现在弊端愈显，导致医疗资源的不均衡，社区卫生服务中心首诊率不高，[7]二、三级医院人满为患，医生数量却有限，排队挂号时间冗长，延误诊治疾病甚至最佳救治时间，大医院医生的时间大部分用于日常看诊，用于治疗疑难杂症和深入科学研究的精力和投入则相应减少，更甚者迫使医师大大缩短了问诊时间，据有关调查数据表明：中国众多二、三级医院等大医院的医师平均看诊时间（min）与就诊患者人数之比为2～4∶1，[1]缺乏了传统医生与患者之间的沟通与长时间的观察，近代及现代医学技术的进步和发展使得医患关系物化、商业化和分解，经验医学逐渐被实验室医学所取代，以及医师的日益专科化，温暖的双手代之以冰冷的器械，“一个医师面对一个器官”“见病不见人”几乎成了通病，且患者由于文化、剧烈疼痛折磨、心理因素等诸多原因造成主诉不明确、不严格遵循医嘱等现象出现，也影响医生诊断和治疗疾病，以及患者对于医生的高期望和认同感低之间的矛盾，对医生的“仁心仁术”的白衣天使的普遍认知逐渐被麻木、冷漠、无情、冰冷等这类词所掩盖，一些人的别有所求和“医闹”组织的乘虚而入，严重影响了医疗秩序，在医疗伤害和杀死医生事件到身心安全威胁的医疗纠纷，人民网舆情监测统计，2016的42个典型案例，共约60名医生和卫生保健等人员受伤或死亡。中国医生地位自古以来就不是上流社会者，以往以疾病为中心的医患关系使得医生的工作是枯燥乏味的，加之特殊的工作性质使得医生本身要承担很大的精神压力，在医务工作者与患者及其家属关系紧张的情况下前者的压力转向最多的是就诊病人，因此形成一个恶性往复，以上这些都是导致医患关系紧张的原因。因此现在新医疗改革要求不准随便转诊到上级医院。有调查显示，我国占世界人口数与占世界医疗资源各自百分比之比为0.22∶0.02，总额不足2000的医院却要供应十几亿中国人民的医疗服务，且在城市分布数量是在农村的4倍，医疗资源城乡差距大、总体不足及分配严重不平衡，据调查，大型综合正规二、三级及以上医院门诊64.8%的病例中体现问题是可在社区等基层卫生医疗机构办理和排除的，若是以此达成合理分流病人的目的，则能使医疗资源浪费下降0.4个百分点，[1]且随着公立企业倒闭，个人用于医疗卫生的支出大大增加，目前医院实行“自负盈亏”，在患者可以多项选择医院的情况下，城市医疗资源丰富聚集处医院间竞争力大，在医疗器械和医疗技能都飞速发展的情况下，医药费用中的中标价成了医生、医药代表和医药公司另一盈利点，政府规定医院医药费用提价限制在15%，却没能起到控制医药费用的目的，反而出现医院乱收费、药价虚高的现象，老百姓“因病致贫，因病返贫”，导致医患冲突日渐加剧及关系日趋紧张、老百姓“看病难”“看病贵”、医药费用负担过重等问题出现。其实，“看病难”“看病贵”问题已经不再是只有中国医疗卫生事业的突出问题了，对比中国欧美的医疗费用和医疗服务情况，欧美才应该算得上“看病难，看病贵”吧，现在中国的医疗服务处理快速又便捷，随着国家城镇化进程和新医改推行，家庭医生的出现减轻了大医院和患者们的负担，是全面推进“重心下移、资源下沉”医改工作进程的主力军和先锋队，使得医疗卫生服务模式产生了巨大改变，医师于家庭中角色的转变和沟通质量与数量双重的加强一定程度上减少了与患者及其家属间的矛盾冲突，还调动了医务工作者尤其是全科医生的积极性与自我提高意识，致力于促进“大病或特病进三甲，小病在基层”就医局面的建设，[8]基层医疗卫生机构从2014年起便实行全额补贴，家庭医生签约式服务在北京、上海等大中小都市如火如荼展开，治疗和药品费用报销增加，直至2017年8月1日0点黑龙江省公立医院改革实行“药品零差价”和70%～90%药费报销，以及提高并100%报销医务人员处置费等措施，如此一来，随着时间的推移和家庭医生与患者的医患沟通的深入“看病难”“看病贵”的观念将不再是“深入人心”的医患问题。

参考文献：

[1]胡少青.家庭医生服务模式研究——以上海市青浦区为例[J].China Academic Journal Electronic Publishing House，2015（9）.

[2]郝佳佳，强锐，马静敏，等.“家庭医生式服务团队模式”对社区老年人营养健康状况的干预效果评价[J].中国卫生产业，2015（6）.

[3]王敏，赵京，张向东，等.北京市西城区家庭医生式服务的实践与思考[J].中国社会医学杂志，2014，7（12）：328.

[4]付小玻，李鹏，许建，等.北京市陶然亭社区中心家庭医生式服务模式的实践探索[J].中国卫生产业，2015（11）：176-178.

[5]邳建庭，甘静雯，巩亚楠.开展新型家庭医生签约服务的实践与思考[J].中国社区医师，2017，33（11）.

[6]杨振宇，邢文华.家庭医生制服务可持续发展策略、措施及思考[J].宁波大学学报：理工版，2013（4）：119-122.

[7]马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛，2010，16（2）：151-154.

[8]周向红，王仁元.地方政府在推动双向转诊的作用和路径研究[J].中国卫生事业管理，2008，25（6）：375-377.