胡丽敏 闫志毓 郭光良

变应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)又称为过敏性鼻炎，为儿童常见的慢性疾病，是指机体在接触变应原后，由血清IgE介导发生鼻腔黏膜非特异性变态反应，主要临床表现有鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕[1]。AR与中耳炎、上气道咳嗽综合征、睡眠呼吸障碍、哮喘等疾病密切相关，尤其对于哮喘的发生、发展及转归具有十分重要的作用[2]。故而对AR采取及时、有效、合理的干预对延缓病情进展与改善预后意义重大[3，4]。当前针对AR治疗以药物治疗为主，白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素是临床上用于AR治疗的一线药物。丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素，临床多用于哮喘、过敏性皮炎的治疗。孟鲁司特是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，为当前治疗支气管哮喘的有效药物，且临床安全性较高。有报道显示[5]血清IgE参与了AR的发病，并在AR病理生理过程中发挥着关键作用，可作为临床评估AR病情与判断预后的重要辅助指标。本研究以我院2014年1月～2015年1月收治的AR患儿为研究对象，探讨AR应用孟鲁司特联合丙酸氟替卡松治疗的临床效果及对患儿血清屋尘螨特异性IgE和炎性因子肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-17的影响，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取我院耳鼻咽喉科在2014年1月～2015年1月收治的84例AR患儿。纳入标准：①符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）中AR的诊断标准[6]，临床症状表现为喷嚏、鼻塞、鼻痒等；②查体可见下鼻甲苍白水肿伴清水样鼻涕；③症状持续发作4周以上，每周发作≥4天，且近2周内无药物治疗史；④年龄2～10岁；⑤变应原皮肤点刺试验尘螨阳性；⑥患儿及家属自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并呼吸道感染、鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病者；②合并严重器质性疾病和哮喘急性发作，自身免疫性疾病等疾病。本研究经我院医学伦理委员会和药管机构批准通过。

2 方法

患儿随机分为观察组和对照组。对照组予以丙酸氟替卡松鼻喷剂（西班牙Glaxo Wellcome S.A.，国药准字 H20130190，规格 50μg/喷）治疗；具体为各鼻孔1喷/次，每天1次。4周疗程。

观察组：在对照组基础上，加用孟鲁司特钠咀嚼片(默沙东公司，国药准字J20130053)治疗；6岁以上儿童口服5mg/次，6岁以下儿童4mg/次，1次/天。两组均以4周为疗程。

3 观察指标

①对比观察两组治疗2周和4周后症状评分；②不良反应：于治疗期间详细记录每位患儿由药物引起的不良反应/事件；③对比观察两组治疗后临床疗效；④对比观察两组治疗前后血清屋尘螨特异性IgE、炎性因子水平。

4 评分标准与检测方法

4.1 鼻部症状评分标准

参照《指南》[6]，①鼻痒间断性，有意识吸气时感觉鼻塞；或每天流涕次数≤4次；或喷嚏1次连续个数3～5个；计为1分。②鼻痒有蚁行感，但可忍受；或鼻塞交互性或间歇性；或每天流涕次数5～9次；或喷嚏1次连续个数6～10个；计为2分。③鼻痒有蚁行感，难以忍受；或鼻塞几乎用口呼吸；或每天流涕次数＞9次；或喷嚏1次连续个数＞10个；计为3分。累计四项症状评分总和为总积分。

4.2 临床疗效评定标准

参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗的专家共识×100%，

总有效率其中，疗效指数≥66%为显效；有效：26%≤疗效指数＜66%；无效：疗效指数＜26%。

4.3 血清屋尘螨特异性IgE水平测定

①所有患者均于治疗前、后清晨采集静脉血3ml，离心后取上清液，保存于-80℃低温冰箱中待检；②采用酶联免疫测定法测定本地区常见变应原屋尘螨血清特异性IgE，试剂盒均购自美国R＆D公司；③严格按照各试剂盒配套说明书进行以上指标的检测。

4.4 炎性因子水平检测

①所有患者均于治疗前、后清晨采集静脉血3ml，离心后取上清液，保存于-80℃低温冰箱中待检；②测定指标包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-17；③仪器采用全自动酶标仪（德国BMG，型号 FLUOstar Omega），TNF-α、IL-17 均运用酶联免疫法测定，试剂盒均购自美国R＆D公司；④严格按照各试剂盒配套说明书进行以上指标的检测。

5 统计学分析

运用统计软件SPSS 19.0处理数据，计数资料以（%）表示，运用 χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间两两对比采取t检验，多组资料比较应用方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 基线资料

两组基线资料相比差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料的比较

2 症状评分

与治疗前对比，两组治疗2周和4周后症状评分均显著降低（P＜0.01），且观察组症状评分的下降更显著（P＜0.01），见表2。

表2 两组症状评分对比（±s，分）

表2 两组症状评分对比（±s，分）

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后观察组 42 9.15±1.64 5.84±1.22* 1.69±0.48#对照组 42 9.17±1.59 7.74±1.39* 4.17±1.19#t 0.057 9.614 12.526 P 0.955 0.000 0.000

注：与治疗前相比，*P＜0.01；与治疗 2 周后相比，#P＜0.01。

3 临床疗效

治疗4周后，观察组临床总有效率为92.9%

（39/42），较对照组明显升高（76.2%，P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效对比

4 血清屋尘螨特异性IgE水平

与治疗前对比，两组治疗4周后血清屋尘螨特异性IgE水平均显著降低（P＜0.01）；且观察组血清屋尘螨特异性IgE降低更为显著（P＜0.01），见表4。

表4 两组治疗前后血清特异性IgE水平对比（x¯+s，IU/mL）

5 TNF-α水平

两组治疗4周后TNF-α水平显著低于治疗前（P＜0.01），但观察组以上指标降低更显著（P＜0.01）。见表5。

表5 两组治疗前后血清TNF-α 水平对比（x¯+s，ng/L）

6 IL-17水平

两组治疗4周后血清IL-17水平显著低于治疗前（P＜0.01），但观察组以上指标降低更显著（P＜0.01），见表6。

表6 两组治疗前后血清 IL-17 水平对比（x¯+s，ng/L）

7 不良反应

观察组在治疗2周后出现2例轻微嗜睡，对照组在治疗2周后分别出现1例口干，3例鼻黏膜出血，6例患者均自行好转，未采取干预措施。

讨论

AR是以鼻痒、鼻塞、连续性喷嚏为主要症状的上呼吸道变态反应性疾病，在学龄前儿童中具有较高的患病率。其发病机制较为复杂，现代医学认为在AR炎症反应中，鼻黏膜促炎性细胞释放大量半胱氨酰白三烯，其又可作为炎性介质参与AR鼻黏膜炎症反应中并引发流涕、鼻塞等症状。其作用机制在于[8，9]①刺激气道生产黏液，降低纤毛活性，降低纤毛清除作用使变应原更易进入气道；②促进某些炎性介质和细胞因子的生产并增强其活性；③增加血管通透性，造成鼻黏膜充血水肿，增加黏膜分泌渗出。

儿童因其特殊体质，免疫抵抗能力较弱，易受到外界各种环境的影响，当前对儿童AR的治疗主要有环境控制、免疫治疗、药物治疗等，其中药物治疗是应用最为广泛的方法，常见治疗AR的药物有糖皮质激素和抗阻胺药物，糖皮质激素主要通过提高血管的紧张性，使得毛细血管通透性降低，进而减少各种炎性因子的释放，以达到治疗AR的目的[10]。丙酸氟替卡松是临床公认的一线治疗AR的鼻用糖皮质激素，具有抗感染、抗炎、抗过敏作用，可抑制一氧化氮合成酶的产生，减轻腺体高分泌反应和鼻黏膜血管的扩张，减轻炎症反应，以达到缓解临床症状的效果。临床研究证实[11]，单一使用糖皮质激素往往起效较慢，需要持续使用时间较长。近来，白三烯受体拮抗剂得到越来越广泛的使用。孟鲁司特钠为白三烯受体拮抗剂，是新一代非甾体抗炎药物，具有较强的抗炎效果，其能够与气道平滑肌上受体选择性结合，抑制白三烯活性，有效减少气道炎症反应，以达到控制患者临床症状的效果。孟鲁司特钠可对丙酸氟替卡松无法作用的部分起到较好的抗炎效果，具有较好的协同作用。但单独使用白三烯受体拮抗剂其临床疗效较差，不及糖皮质激素和抗组胺药物。鉴于此，本研究对儿童AR采用丙酸氟替卡松与孟鲁司特联合治疗方案，同时可减少糖皮质激素用量，减少不良反应的发生。

本研究显示，与给予单一丙酸氟替卡松鼻喷剂治疗的对照组相比，在此基础上加用孟鲁司特治疗的观察组经治疗2周和4周后症状评分均显著降低；这与易小青等[13]报道结果一致。提示AR应用丙酸氟替卡松联合孟鲁司特治疗更有助于减轻或消除患者的症状，提高治疗效果。分析原因可能与丙酸氟替卡松、孟鲁司特两者能各自通过不同的药理作用机制协同发挥治疗效果有关。与采取单一治疗的对照组（76.2%）相比，联合治疗的观察组治疗4周后总有效率达92.9%，明显升高；提示AR采用该联合治疗方案更有利于减轻或消除患者的临床症状体征、控制AR病情活动，提升治疗效果。研究发现[14]AR患者血清特异性IgE和白三烯水平与炎症反应密切相关，其水平可作为临床指导AR治疗的重要辅助指标。侯明月研究发现[15]孟鲁司特治疗季节性AR对于降低其血清特异性IgE具有显著作用。本研究结果显示，观察组治疗4周后血清IgE水平显著低于对照组同期；表明丙酸氟替卡松与孟鲁司特联合治疗AR更能降低血清屋尘螨特异性IgE水平，促进病情好转，这与龙增勇等人研究结果一致[16]。TNF-α属促炎细胞因子，具有多效生物活性。研究显示[17]TNF-α能通过大量合成与分泌基质金属蛋白酶、趋化因子等效应分子，参与AR的发病机制。IL-17属前炎症细胞因子，主要由活化的Th17细胞合成与分泌，可刺激内皮细胞产生炎性介质，介导炎症反应。本研究显示，治疗4周后观察组TNF-α、IL-17水平均显著低于对照组，提示AR患者采用丙酸氟替卡松与孟鲁司特联合治疗更能有效下调机体以上炎症因子表达水平。刘晓玲等[18]研究结果显示，白三烯受体拮抗剂可降低AR患者尿白三烯水平，阻断由白三烯介导的炎症反应。此外，本研究显示两组治疗期间均未出现明显不良反应/事件，可见该联合用药方案是安全可靠的。

综上所述，丙酸氟替卡松与孟鲁司特联合治疗儿童变应性鼻炎更能有效减轻或消除患者的症状体征，降低血清屋尘螨特异性IgE水平和炎性因子的表达，疗效显著且安全性高。但对于丙酸氟替卡松与孟鲁司特联合治疗儿童变应性鼻炎的具体作用机制及长期疗效与安全性，仍有待更多临床前瞻性、大样本、多中心的研究进一步论证与分析。

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