徐林弟 陈寻 刘晴

真菌性鼻窦炎是指由真菌感染所引发的的鼻窦炎症，其不仅会侵犯鼻窦，还会侵及鼻腔，因此通常被称作鼻-鼻窦炎[1]。由于真菌感染，真菌性鼻-鼻窦炎患者机体伴有严重炎症反应，主要临床症状表现为精神萎靡、食欲不振、面部肿胀、头痛、头晕、鼻塞、记忆力降低等，若不及时进行有效防治，则可能引发哮喘、高热惊厥等，严重危害人们正常工作及生活[2，3]。传统手术主要为柯陆手术，其方便快捷，但术中创伤比较大，易造成患者围术期感染，因而术后并发症较多。随着微创外科医疗技术的不断发展，鼻内镜技术以其术野清晰、手术创伤小等优势而逐渐应用于临床耳鼻咽喉外科手术治疗中。但手术治疗仍无法达到彻底清除病变鼻窦组织的效果，术后患者复发率仍比较高，因此术后抗感染治疗尤为重要[4，5]。本研究旨在探讨鼻内镜手术及术后抗真菌治疗对真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床疗效与其对患者免疫功能及炎症的影响，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2013年5月～2017年3月于本院就诊并接受手术治疗的152例真菌性鼻-鼻窦炎患者，所有患者均经术前CT、鼻内镜检查及术后病理学检查确诊，并符合《简明耳鼻喉科头颈外科学》[6]中有关真菌性鼻-鼻窦炎的相关诊断标准。纳入标准：年龄18～65岁；符合上述诊断标准；伴有头痛、鼻塞、长期流脓涕、嗅觉功能障碍等临床症状；鼻内镜检查显示鼻腔内有苍白息肉样新生物；CT检查显示单窦不均匀密度增大；对术后常规抗感染及抗真菌药物无过敏现象；患者及其家属对手术风险、研究内容、研究目的等均知情同意。排除标准：伴有严重自身免疫性疾病者；合并糖尿病、心律失常者；依从性差者；妊娠及哺乳期妇女；伴有其它严重器质性疾病者等。据患者意愿选择手术方式并将其分为对照组（n=85）及观察组（n=67），对照组男48例，女37例；年龄 20～63岁，平均（41.3±9.3）岁；病程 0.3～6.5年，平均（4.1±2.8）年。观察组男37例，女30例；年龄19～65岁，平均（43.6±10.1）岁；病程 0.5～7.2 年，平均（4.2±2.7）年。两组主要基线资料间差异无统计学意义（P＞0.05），可进行组间对比研究。本研究已经通过了本院医学伦理委员会的审批。

2 方法

观察组患者行鼻内镜手术治疗：全麻，据鼻窦CT确定病变范围，开放累及鼻窦，于鼻内镜下清除鼻窦息肉病变组织，以吸引器吸出鼻窦内分泌物，难以吸出者则以刮除或冲洗进行彻底清除；对于伴有鼻中隔偏曲或鼻甲肥大者同时行相应手术纠正，以便确保鼻内镜手术术后患者充分通气及引流。术后静脉滴注抗生素抗感染治疗，辅以糖皮质激素喷鼻，并鼻腔灌洗抗真菌药两性霉素B，25mg加250ml生理盐水鼻腔灌洗，2次/周，持续治疗1个月。对照组患者行传统手术治疗，主要以柯陆手术治疗为主，术后给予常规抗感染及抗真菌治疗方法同观察组。

3 观察指标

①分别于术前及术后1周采集两组患者晨起空腹静脉血3ml，经处理，离心分离血清及血浆，保存于-20℃待测。以ELISA法检测并比较两组患者血超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-4、6、17（IL-4、IL-6、IL-17）等炎性因子水平的变化；②采用流式细胞技术检测比较手术前后两组全血中T淋巴细胞亚群比例，包括CD4+及CD8+T淋巴细胞，计算CD4+/CD8+比值；另采用高效亲和膜色谱法检测并比较手术前后两组血浆免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM）含量的变化；③采用主观症状视觉模拟量表[7]评估两组患者术前及术后1个月临床症状改善情况，主要包括流涕、鼻塞、嗅差及头痛等，各临床症状评分计0～10分，评分越高则临床症状越严重。

4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对本研究数据进行统计学分析，血清炎性因子水平、免疫功能指标及临床症状评分等均以(±s)表示，手术前后及两组间比较分别采用配对t检验及独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 手术前后两组血清炎性因子水平变化

术前两组血清hs-CRP、IL-4、IL-6及IL-17水平均无显著差异（P＞0.05）；与术前比较，术后两组hs-CRP、IL-4、IL-6及 IL-17水平均明显降低（P＜0.01），且观察组显著低于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 手术前后两组血清炎性因子水平变化（¯±s）

表1 手术前后两组血清炎性因子水平变化（¯±s）

与术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01。

组别 时间 hs-CRP/(mg/L)对照组(n=85) 术前 11.31±2.59术后1周 9.34±2.42**观察组(n=67) 术前 11.28±2.61术后1周 3.52±1.97**##IL-4/(pg/L)379.21±44.39 289.94±41.57**375.46±45.02 181.31±38.05*##IL-6/(mg/L) IL-17/(pg/mL)181.05±33.04 7.96±3.28 160.25±31.28** 5.42±1.33**182.43±32.17 7.89±3.12 133.14±30.66*## 2.01±1.02*##

2 手术前后两组免疫功能比较

术前两组患者全血CD4+、CD8+T淋巴细胞比例及 CD4+/CD8+比值差异无统计学意义（P＞0.05），血浆IgG及IgM含量差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后1周观察组CD4+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值及血浆IgG含量明显升高，且显著高于对照组（P＜0.01），而观察组CD8+T淋巴细胞比例明显降低，且显著低于对照组（P＜0.05）；手术前后及两组间IgM均无显著性变化（P＞0.05），见表2。

表2 手术前后两组免疫功能比较（±s）

表2 手术前后两组免疫功能比较（±s）

与术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别 时间 细胞免疫指标低 体液免疫指标/(g/L)CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ IgG IgM对照组(n=85) 术前 30.72±6.34术后1周 32.24±6.02观察组(n=67) 术前 30.69±6.29术后1周 36.56±5.04**##29.38±6.13 29.11±6.29 29.40±6.08 27.31±4.01**#1.03±0.47 1.10±0.49 1.04±0.50 1.29±0.38**##6.66±0.81 0.95±0.11 6.85±0.87** 0.97±0.13 6.70±0.79 0.97±0.12 7.48±0.83**## 0.98±0.08

3 术后1个月两组临床症状改善情况

术前两组患者流涕、鼻塞、嗅觉障碍及头痛等临床症状评分间差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后1个月两组流涕、鼻塞、嗅觉障碍及头痛评分均显著降低（P＜0.01），且观察组显著低于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 术后1个月两组临床症状改善情况（±s）

表3 术后1个月两组临床症状改善情况（±s）

与术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01。

组别 时间 流涕对照组(n=85) 术前 5.39±2.08术后1周 3.82±1.27**观察组(n=67) 术前 5.41±2.14术后1周 2.03±1.21**##鼻塞6.54±2.41 4.66±1.68**6.49±1.35 2.35±1.71**##嗅觉障碍 头痛2.73±2.04 4.65±2.00 1.98±1.21** 3.23±1.05**2.72±2.02 4.68±2.01 1.06±0.09**## 2.08±1.01**##

讨论

真菌性鼻-鼻窦炎主要是由于各种因素所致的鼻窦口阻塞，继而出现鼻窦黏膜慢性炎症反应所致。临床常见的致病性真菌包括曲霉菌、念珠菌、青霉菌及毛霉菌等，以曲霉菌最为常见。真菌性鼻-鼻窦炎患者鼻窦口阻塞引流不畅，利于真菌生长繁殖，形成真菌球，刺激鼻窦黏膜，引发水肿、肉芽组织增生或息肉样病变等，临床上对于真菌性鼻-鼻窦炎患者术前通常采用抗真菌药物进行治疗，但其疗效并不理想，且全身性不良反应严重，因而提倡对患者实施鼻内镜手术治疗。但单纯手术无论如何彻底，其术后复发率均相当高，因而目前对于真菌性鼻-鼻窦炎的治疗原则是手术与药物联合治疗[8，9]。

传统手术虽然操作简便，但由于术中创伤比较大，术后鼻窦引流通气口的处理不佳，不利于术后长期随访观察，因而临床疗效并不理想[10]。鼻内镜手术在鼻内窥镜可视摄像系统的指导下，经前鼻孔，进至鼻腔深部，精确祛除病变黏膜及异常骨组织。与传统鼻窦手术相比较，鼻内镜手术将放大的鼻腔、鼻窦结构清晰地展现在监视器上，为术中提供较好的照明和术野，医师采用精细器械准确切除病变组织而最大程度保留正常鼻腔结构，具有微创、出血少、术后恢复快等优点；同时鼻内镜术可直达病灶，扩大鼻窦开口，清除窦内真菌团块，改善局部通畅引流，消除真菌赖以生存的低氧微环境，进而恢复鼻窦正常的生理功能[11，12]。但人体鼻窦的结构十分复杂，且鼻内镜手术均在鼻腔完成，术野受限，很难达到彻底清除的效果，术后易复发，因此术后配合抗感染及抗真菌治疗极为必要，两性霉素B是常见的抗真菌药，其具有良好的局部杀菌效果，可有效清除鼻腔内积血及结痂，有效缓解患者鼻窦炎性病变。

真菌性鼻-鼻窦炎的发生及术后复发均与机体免疫失调及炎性损伤密切相关。相关研究[13，14]报道，真菌性鼻-鼻窦炎患者血清hs-CRP、IL-12、IL-17及IL-6等炎性细胞因子水平较健康者显著升高，且患者 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴细胞数量及 IgG、IgM 含量均较健康者明显降低，提示机体免疫功能失调及炎性反应均参与真菌性鼻-鼻窦炎的发病及发展过程。本研究以手术结合药物治疗的方式治疗真菌性鼻-鼻窦炎，通过手术比较彻底地祛除病变鼻腔鼻窦组织内的真菌球、真菌团块与病变息肉组织，同时确保术后患者鼻窦长时间的通气引流，极大改变了真菌的生存环境，达到消灭真菌的目的；结合术后鼻部局部换药清除病变组织，抗真菌药两性霉素B的应用及鼻腔冲洗，通过增强细胞膜通透性，抑制真菌生长，达到减少真菌感染，改善患者临床症状的目的，有效减少其术后复发。本研究中术后1周两组hs-CRP、IL-4、IL-6及IL-17等炎性因子水平明显降低，且观察组降低幅度更为显著；观察组CD4+T淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值及血浆IgG含量明显升高，而CD8+T淋巴细胞比例降低，且两组间差异显著，提示鼻内镜手术结合术后抗感染治疗可有效避免传统术式的创伤，显著改善真菌性鼻-鼻窦炎患者免疫功能，降低机体炎性反应；但手术前后及两组间IgM均无显著性变化，可能是由于本研究观察周期太短所致。临床症状方面，本研究中术后1个月两组流涕、鼻塞、嗅觉障碍及头痛评分均显著降低，且观察组低于对照组，提示鼻内镜手术结合术后抗感染治疗可有效缓解真菌性鼻-鼻窦炎患者临床症状，可更加快速地促进患者术后康复。

综上，鼻内镜手术可较传统手术治疗更加有效地降低真菌性鼻-鼻窦炎患者的炎性反应，保护机体免疫功能，进而改善患者临床症状，促进患者快速康复，疗效显著。但由于本研究周期比较短，加之抗真菌药两性霉素B具有严重的不良反应，缺乏对两组患者术后安全性的调查，因此仍需进一步深入研究。

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