杨帆 王磊 张睿 黄刚 袁迅

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容，是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究重要的原始数据，对于医院医疗质量管理、科研教学、医疗保险付款和四川省开展的疾病诊断分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）工作十分重要[1]。2017年1月，四川省病案首页考核评分标准在2016年的规范性考核基础上，新增加合理性和编码考核两部分扣分项考核，对各大医疗机构的病案首页填写规范提出了更高要求。PDCA循环法的具体内容包括计划、执行、检查、行动4个环节，是进行全面质量管理时应该遵循的科学流程[2]。我院于2017年4月开始将PDCA循环法运用于病案首页信息质量控制，严格根据其流程、步骤对病案信息进行全程、全面、有效的监控管理，取得了良好的成效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机抽取2017年4月～2017年9月每月纸质病案首页100份，参照全国《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版），从患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息4个大方面对临床医生首页填写进行质量控制。病案首页评分来自于四川省医疗机构分析与评价系统，所有资料真实、准确、可信。

1.2 分析方法

2017年4月开始，医院将PDCA循环法运用到病案首页信息管理中，严格按照PDCA循环法的4个阶段对病案首页信息进行全程、全面、有效的监控管理，把持续质量改进的理念贯彻到底。选用首页缺页漏页、首页错漏项、编码错漏项、病案首页考核得分4个一级指标反映首页质量，数据处理采用excel软件进行统计分析，影响病案首页质量因素分析采用鱼骨图。

2 PDCA实施过程

PDCA循环的计划阶段包括4个步骤 ：分析现状，找出问题；确定目标；确定主因；制定措施。

2.2.1 计划阶段（P）

（1）分析病案首页填写现状及存在问题。从2017年1季度四川省卫生和计划生育委员会对全省病案首页的考核评分结果来看，四川省全省医疗机构住院病案首页数据质量平均得分为78.54分，我院所在的南充市1季度住院病案首页数据质量平均得分为85.08分，而我院1季度的评分结果为63.83分，编码考核扣分15分，合理性扣分20分，规范性扣分1.17分。我院作为南充市的三级甲等医院，其病案首页数据质量低于全省和全市的平均水平，医院对此结果予以高度重视。

（2）确定病案首页考核需要达到的目标。参照《病历书写基本规范》，确定病历首页内容填写需要实现规范、完整、准确，四川省相关标准规定三级甲等医院病案首页评分必须≥90分。

（3） 医院病案首页评分未达标准的原因见图1。其中主要原因包括：上级医师把关不严，对病历不够重视，导致审签不及时、不仔细，临床医生工作量大，加上对病历书写规范内容不熟悉，未按病历书写的规范要求书写；临床医生不熟悉疾病编码规则，缺乏对ICD-10、ICD-9-CM-3 等相关知识的了解；医师不熟悉疾病编码的规则技巧，只能调用疾病编码字典库的诊断名称进行编码。

（4）提高病案首页质量的具体措施包括：病案统计科工作人员需要加强病案首页填写和编码相关知识的培训；病案科需要加强对全院39个临床科室所有医生以及相关护士病案首页填写以及质量控制的培训；将病案首页录入以及HIS系统的编码库更新为全国标准；建立完善的病案首页填写质量控制制度；以季度为时间段，建立PDCA循环质量控制体系，每个季度进行总结。

图1 影响病案首页信息质量因素的鱼骨图

2.2.2 执行阶段（D）

根据计划阶段制定的目标，实现病案首页质量考核评分≥90分，病案统计科在执行阶段具体的工作包括：①从2017年4月开始进行质量控制，病案科对当前首页存在的问题进行了全面总结，针对问题，科室完善病案统计科的首页质量控制体系，病案整理环节加强缺页漏页质量控制，病案录入环节录入人员抽查首页填写的质量，编码人员抽查首页的编码质量，2017年5月以“医院各临床各科室病案首页填写质量通报”的形式下发至临床科主任手中，并在全院内网上进行公示，该项工作每月均进行。②2017年4月更新了编码库，将病案首页录入系统以及临床HIS系统的编码库更新为国家版标准编码库ICD-10、ICD-9-CM-3，编码考核扣分项。③2017年4月，病案统计科用了1个月时间，利用39个临床科室早上交班以及下午的业务学习时间，针对各科编码和填写中出现的问题，对临床各科逐一进行了培训；2017年5月，病案统计科结合全院首页填写以及编码存在的问题，进行了全院性“住院病案首页填写规范及质量控制培训”，培训内容包括3个部分：病案首页填写规范、首页填写中常见的问题、基于病案首页的数据质控；2017年第3季度，结合病案科成员外出学习的新知识和临床各科住院病案首页填写的实际情况，病案统计科分两个组，在全院各临床科室深入开展住院病案首页填写规范以及编码相关知识培训，从源头上抓好首页填写。④2017年第2季度，病案统计科主要围绕质量控制、创新内容安排了3次外出学习培训，具体内容涉及住院病案首页质量控制与DRGs、疾病分类代码培训、病案首页校验与质量控制等。

2.2.3 检查阶段（C）

病案整理人员、病案录入人员、病案编码人员是病案首页填写质量控制的关键人员。负责病案整理的人员对每份病案从病案号、科室、缺项内容3个方面进行登记；病案录入人员每月抽查100份病历，从基本信息、住院过程、诊疗过程、费用信息4个环节对临床医生填写病案情况进行质量控制；编码员从科室、病案号、编码存在的问题3个方面每月抽查100份病历；科室总质控员每月收集汇总3个方面的质量控制内容，形成每月的质量控制通报。

2.2.4 处理阶段（A）

病案统计科每月初将上个月首页质量控制过程中发现的问题以通报形式下发至临床科主任手中，临床各科在业务学习的时候进行通报，强化学习，减少错误的发生。病案统计科根据各科常出现的问题以及新出现的问题，利用各科早上交班的时候深入科室进行解析，不断降低错误发生率。定期召开病案首页质量管理的总结会议，对医院的病案首页质量控制制度、目标管理进行调整，对病案首页质量管理的结果进行评估，发扬PDCA循环过程中的优点，将经验和总结的问题纳入下一次PDCA循环中，以提高病案首页数据的完整性和准确性。

2.2.5 PDCA循环质量控制总结

由第1季度发现问题到2、3季度整改问题，病案统计科首先形成了每月的首页质量控制通报，将编码库改为国家标准，加大了院内首页填写、疾病编码的培训力度，从源头上抓首页填写质量，医院病案首页评分也有了明显提高。但是，这种提高的过程花费了病案统计科大量的时间，发现哪份病案有问题就随即通知医生补充和完善，而医生首页填写中出现的问题仍然反复出现。而针对医生填写出现的问题仅仅进行院内通报，没有明确的绩效扣罚，对医生的约束性缺乏力度。另外，医院的质量控制目前主要针对临床，并未对病案统计科内部进行质量控制。

3 结果

3.1 病案缺页漏页

2017年4月～2017年9月期间，缺页漏页率最高的是4月，占当月抽查病历600份的0.62%，可能原因是4月医院将各科归档率纳入绩效考核，各临床科室为了完成归档率忽视了病案的完整性，缺页漏页率最低的是9月，占出院患者的0.20%，见表1。

3.2 病案首页内容空项及错填

2017年4月～2017年9月，对抽查的600份病案首页进行检查时共发现334条问题，主要问题是内容为空或内容填写错误，主要有病案首页基本信息不完整，身份证号、民族、婚姻状况、地址、电话、患者来源、诊断级别、病案质量、手术级别、入出院科别未填；病案首页基本信息填写错误，身份证号、尸解、血型、RH、手术开始时间、输血反应、婚姻状况填写错误。通过质量控制，2017年4月～2017年9月，身份证号未填及错填、患者来源为空、手术级别未填、血型、RH错填、手术开始时间错填、输血反应错填次数逐月减少，其余空项和错填项呈波浪式变化，各月总计问题例数逐月减少，见表2。

表1 我院2017年4月～2017年9月病案缺页漏页分布[份(%)]

表2 我院2017年4月～2017年9月病案首页内容空项及错填分布(项)

3.3 疾病编码

2017年4月～2017年9月，对抽查的600份病案首页进行检查时共发现编码问题214条，包括编码错误或者漏填编码，编码错误最主要的是主要诊断选择不准确，其次是手术编码填写错误，肿瘤的形态学编码错误等。主要诊断选择错误出现次数逐月减少，每月编码问题总计例数逐月减少，见表3。

表3 我院 2017 年 4 月～ 2017年9 月编码错填漏填分布(条)

3.4 我院病案首页考核得分

由四川省卫生和计划生育委员会网络直报系统对我院病案首页的考核结果可以看出，病案科从2017年4月开始对病案首页进行质量控制后，及时发现临床科室存在的问题，通知医生整改，4月我院首页考核评分达到了四川省的标准（≥90分）。首页评分由1季度的63.83分，提升到2季度的93.42分，再到3季度的99.60分，见表4。

4 讨论

4.1 加强对临床医生病案首页填写培训有利于提高填写质量

住院病案首页承载着患者住院期间主要的诊疗信息，其数据质量的高低影响着病案相关统计分析结果的可靠性，还影响着医院评审、病种管理、科研教学、医疗诉讼、医保报销实施的准确性等[3-4]。随着DRGs以及单病种付费的推行，病案首页对评价医院医疗质量的突出作用凸现出来[5]，病案首页亦是进行疾病诊断分组（DRGs）的基础[6-7]。所以,病案首页填写完整对医院的发展具有重要作用。针对当前我院首页质量控制存在的问题，病案科应该有针对性的加强培训，从病案首页信息利用角度强调规范填写病案首页的重要性，逐项讲解临床科室不熟悉的各项填写规范及要求，尤其是要加强病案首页内涵指标培训[8]。例如：未死亡患者的尸解选项不能填写，而医院临床医生将出院未死亡患者的尸解错填为“否”；死亡患者的离院方式必须选择“死亡”，而病案中出现错填为非医嘱离院 ；当血型为“未查”时，RH只能选择“未查”，当RH为“阴”、“阳”时，血型只能选“A”、“B”、“O”、“AB”，一般不能填5“不详”,首页费用中有血费时，血型不能填为：5“不详”、6“未查”。对临床各科室每月编码中出现的问题进行总结，利用各科交班时间有针对性地对各科进行ICD-10、ICD-9-CM-3编码知识培训，使临床医师熟练掌握主要诊断和主要手术的选择原则，提高编码水平。

表4 我院2017年1月～ 2017年9月病案首页得分

4.2 尚需进一步提高病案科工作人员的业务水平

当前病案管理朝着专业化、标准化、技术化、现代化方向发展，需要有不断加强和完善的病案管理继续教育作保证，培养出知识化、结构化的病案管理队伍[9]。随着DRGs的推行，病案首页的重要地位逐渐被认可，而编码是病案首页填写中的重要环节，对编码员提出了较高的要求[10]。我院当前取得全国编码资格证书的有6人，但实际进行编码工作的仅有3人，其中1人固定，另外2人兼有其他工作。医院应该积极让编码员参加国际疾病分类技能培训、疑难手术操作分类培训等，增加编码人员，提高编码质量。此外，我院当前病案首页录入人员5名，其中有3名是新员工，因此，今后还需要加强首页填写知识的学习，提高录入水平。

4.3 应完善病案首页质量控制制度

2017年4月起，我院采用PDCA循环法加强对病案首页信息质量的管理，病案首页评分有了明显的提高，但临床医生首页填写问题仍然存在很多问题，每月病案科都需要花大量时间通知医生完善。为了进一步提高医生首页的填写水平，病案科需要结合四川省病案首页评分标准，从规范性、合理性、编码考核3个方面对临床病历进行质量控制，每月针对病案首页质量控制存在的问题进行分析汇总，进行全院通报，并与医院医疗质量奖惩条例挂钩，以起到督促作用，最终达到提高病案首页质量的目的。病案科还应该建立内部质量控制制度，每月定期抽查病历，对录入人员的录入水平、编码员的编码水平进行考核；此外，应继续将PDCA循环法运用到病案首页信息质量控制管理中，以不断提高病案首页质量。

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