曹德林 翟高峰 赵建美 王文君

随着医药卫生体制改革和公立医院改革的逐步深入，取消药品加成的政策已经全面推开。在新的形势下，如何加强医院精细化管理，建立以服务质量、服务数量、服务效率以及患者满意度为核心的新的医疗服务模式尤为重要[1]。近年来，医院引入基础资源相对价值比（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）系统，探索建立健全一套科学、合理的考核管理机制和激励分配机制，建立了以手术点数为基础，初步形成了以医疗技术水平为导向的考核管理体系，不断提高医务人员积极性。通过考核管理，有效地调动了临床手术医师的积极性，医院、科室的各项工作也取得突破性进展。

1 我院RBRVS系统的引入

RBRVS是以资源消耗为基础、以相对价值为尺度来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用，20世纪80年代末率先在美国实施，目的是取代过去以医疗服务收费方式的医师支付模式，合理分配资源，体现医师付出及其劳动价值[2]。我国将RBRVS应用在医师绩效改革中也取得了一些成效[3]。

2 研究方法

2.1 文献研究法

通过文献研究，分析出影响RBRVS价值点数的主要因素有技术难度、医疗风险、成本投入、劳动付出等内容。而合理确定RBRVS价值点数，对考核及激励分配有着重要的意义[4]。

2.2 专题小组讨论

专题小组采用专家咨询法和头脑风暴法，初步确定了手术价值点值影响因素，后进行小组深入讨论并提炼出评价要素。专题小组专家共有15名，主要来自医院管理、绩效管理、病案统计等方面的专家，以及临床科室主任、主任医师、骨干医生等人员，专题小组的专家均具有较好的代表性。通过分析和讨论，确定了技术难度（手术级别）、社会平均劳动时间、风险程度等影响RBRVS价值点数的要素。

2.3 问卷调查法

调查小组深入37个临床科室，分别选取每个科室高、中、初级的医师各2名，以及医务、财务、绩效等部门的人员，向其发放问卷调查表共250份，回收250份，回收率100%。调查内容包括技术难度（手术级别）、社会平均劳动时间、风险程度等的影响度，见表1。

表1 问卷调查项目及内容

2.4 统计分析方法

对问卷所得的数据资料进行整理，并运用SPSS统计分析软件对所有调查的数据进行分析。

技术难度（手术级别）︰社会平均劳动时间︰风险程度=∑技术难度（手术级别）/ (∑技术难度（手术级别）+∑社会平均劳动时间+∑风险程度)︰∑社会平均劳动时间/(∑技术难度（手术级别）+∑社会平均劳动时间+∑风险程度)︰∑风险程度/(∑技术难度（手术级别）+∑社会平均劳动时间+∑风险程度)= 32.2%︰63.5%︰4.3%。

3 基于RBRVS手术点值因素及构成的确定

通过文献研究、专题小组讨论、问卷调查、统计分析等方法，对手术价值点数影响因素进行了确定。确定了技术难度（手术级别）、社会平均劳动时间、风险程度等要素及其构成占比[5]。

3.1 技术难度（手术级别）

技术难度是指技术的复杂程度，是通过技术投入程度及实施者能力要求等因素来确定的该技术操作相对难易程度。技术难度由易到难，按照1分～100分赋值，技术难度在手术点数构成中所占比例为32.2%。

3.2 社会平均劳动时间

社会平均劳动时间是完成该手术所需的各类医务人员数及实施的平均耗时数。社会平均劳动时间根据该技术花费时间由少至多，按照1分～100分赋值，在手术点数占比中，社会平均劳动时间占比为63.5%。

3.3 风险程度

风险程度是指通过综合评估手术中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度而确定的该手术相对风险程度。根据风险程度的高低，由易到难按照1分～100分赋值，在手术点数占比中，风险程度占比为4.3%。

4 普通外科手术点数的制订

我院普通外科是江苏省省级临床重点专科，床位200张，手术病种和手术医生人数在全院中颇具规模。选择普通外科进行试点，具有一定的代表性。根据流程（图1），组织普通外科医疗质量与安全管理小组专家共同对普通外科手术进行打分、评价，制订了普通外科手术点数表，见表2。

图1 手术点数确定流程图

5 应用情况及成效

表2 普通外科手术点数表

自2017年5月起，我院普通外科基于RBRVS系统进行评价考核，通过引入手术点数考核后，平均住院日、三四级手术率、床位使用率、手术台次、出院人数等指标均优于同期数据，取得了显著的成效。普通外科手术台次保持持续增长的情况下，三四级手术占比不断提高，增速由2015年的1.58%增加至2017年的6.84%，增幅明显，见表3。

6 讨论

6.1 显著提高医院管理水平

有研究者[6]认为，如果需要考核工作量，以RBRVS或绩效费率法为基础，都是简单易行的方案。我院通过引入RBRVS系统手术点数管理，运用现代医院的管理手段和方法，改变了传统的以医疗服务收费为基础的医师支付模式，逐步向技术含量高、风险大、工作量多的岗位倾斜，更好地体现了多劳多得、优绩优酬的分配原则，提高了医院绩效管理的水平，体现了医院管理的精细化、科学化。

6.2 激发医生创新意识

通过引入RBRVS系统手术点数管理，加强手术点数考核，完善了二次分配机制，进一步体现了优劳优酬，同时激发了手术医生开展新技术、新项目的创新意识。2017年，全院各科室不仅申请新技术新项目255项，而且在微创技术、高难度手术开展比例上有新的突破[7-8]。

表3 普通外科2015年、2016年及2017年5月～10月同期数据比较

6.3 提升医院技术内涵

促进医院、科室围绕服务能力进行提升，特别是促进了疑难、重大、复杂等手术的开展，为患者提供就近、经济、优质的医疗服务，减少了本地患者了舍近求远到外地就医的情况，显著降低了医保转诊人数，从而降低了患者的直接和间接经济负担。通过引入RBRVS系统管理，医院医疗业务在稳定增长的情况下，三四级手术占比创造了新高，达到80.64%，提升了医院技术内涵。

6.4 提升医院的综合实力和水平

实施RBRVS系统手术点数管理有利于实现以患者为中心的宗旨,使得医院的医疗质量和水平得到持续改进,并促进了平均住院日的降低，减少患者费用，显著提升了医院的社会效益和经济效益，特别是三四级手术、关键医疗技术临床应用占比的提高，增强了医院核心竞争力，促进了医院综合实力和水平[9]。

[1]吴剑，叶金松，高峰，等. RBRVS评估系统在医师绩效管理中的实践和体会[J].中国医院，2013, 17(2) : 49-51.

[2]钱海波，胡善联. RBRVS研究评价[J].中国卫生经济，1993, 12(9) : 61-64.

[3]王志刚，牛巍，蔡静，等.RBRVS用于绩效评价的本土化研究与应用[J].中国医院，2015, 19(12) : 4-6.

[4]李舒丹，陈阳.医院RBRVS绩效分配模式述评及比较分析[J].中国卫生经济，2016, 35(3) : 82-85.

[5]鲁献忠，许梦雅，谭琳琳. 2012年版医疗服务价格项目构成因素权数计算方法研究[J].中国卫生经济，2012,32(9) : 42-44.

[6]王志刚，潘莉，蔡静.RBRVS和DRGs与医院常用绩效评价方法的比较研究[J]. 中国医疗管理科学，2016, 6(1) :14-22.

[7]曹德林，仇永贵，曹苏，等.我院麻醉医师资格分级授权管理的实践与体会[J]. 江苏卫生事业管理，2014,1(25) : 60-61.

[8]赵建美，仇永贵，曹德林，等.我院医疗工作制度标准化建设的实践与体会[J].江苏卫生事业管理，2015,1(26) : 44-45.

[9]陆少林，仇永贵，赵建美，等.医疗新技术与新项目创新管理的实践与体会[J].中国医院管理，2013, 7(33) :30-31.