明敏馨 李卫平

2016年底国家卫生和计划生育委员会印发了《血液透析中心基本标准（试行）》和《血液透析中心管理规范（试行）》[1]，紧接着2017年4月1日起正式实施的《医疗机构管理条例实施细则》也明确了血液透析中心作为一类医疗机构，全国范围内在已有试点的基础上，进一步加大力度鼓励社会力量参与，推进血液透析中心的发展。《血液透析中心基本标准（试行）》中也明确了血液透析中心是独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。血液透析中心属于单独设立的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任[1]。就目前我国严重供不应求的血液透析服务市场而言[2]，社会资本的进入可以有效缓解此种局面[3]。并且相较于其他医疗服务，血液透析的业务内容相对单一，社会资本进入的技术壁垒和难度都相对较低。参考国际上发达国家或地区相对成熟的血液透析服务供给模式，社会资本举办的社区化连锁血液透析中心在血液透析服务的提供上发挥了非常巨大的作用，成功地使血液透析服务更便民可及，同时也大大减轻了政府财政投入的压力[3-4]。

在顶层政策对社会办血液透析中心开放的大环境下，通过对W县进行实地调研，并围绕与血液透析中心相关的设置审批、医保定点、监管等问题与地方卫生行政部门、血液透析中心管理者以及县医院血液透析分管领导等分别进行了半结构式访谈，了解血液透析中心的发展情况和政策实施效果。我们以Z社会办独立血透中心的设立运行为例，分析血透中心在运营过程中遇到的各类问题和困境，并围绕国务院提出的“放管服”改革和鼓励社会力量办医的政策落实，提出以下思考和建议。

1 W县的血液透析环境

1.1 W县血液透析服务的供给情况

W县约有常住人口50万，其中45万为农业人口。血液透析患者估计有100例左右。县医院血液透析室和Z血液透析中心是县域内唯一的两个血液透析资源。县医院血液透析室开设于2006年，Z血液透析中心由社会资本投资，并于2015年7月作为非营利性医疗机构获得医疗机构执业许可证；2016年1月开业，2016年5月取得新农合定点医疗机构资质。两家机构的基本情况见表1。

表1 两家血液透析机构的基本信息对比

由表1可见，Z血液透析中心的10台透析机中有2台专门用于传染病患者的透析，这也是全县唯一服务于传染病患者的透析机，解决了之前传染病患者必须要到县外透析的问题。

1.2 W县血液透析相关政策

根据W县2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的规定，把包括终末期肾病在内的20种特殊疾病划分在大额门诊统筹补偿的范畴中。终末期肾病比照相应级别住院比例补偿，并与住院补偿合并计算，累计封顶线为每人每年15万元。W县新农合对血液透析支付的标准是85%，此外，城镇职工和城镇居民的医保报销比例分别为85%和70%。

2 Z血液透析中心开设后的运行效果

2.1 满足当地血液透析需求

在Z血液透析中心开设前，W县的血液透析服务就处于供不应求状态。县医院的血液透析室无法消化县域内所有的透析患者。Z血液透析中心的开设，不仅增加了透析服务的供给，还填补了县内无传染病患者透析服务的空白，基本上实现了县内患者在县内透析。

2.2 与县医院透析服务形成互补

Z血液透析中心为了控制风险和自我保护，会对到中心来透析的患者进行筛选，并对自身血液透析操作等进行严格质控，留下病情稳定的患者，将病情复杂、出现多种并发症的高危患者送到县医院透析。与县医院的血液透析服务形成有效互补，产生了分级诊疗、高效利用医疗资源的效果。

2.3 保障透析质量

连锁型的血液透析中心自勉性自律的标准化管理有利于保障透析质量和日常监管。就实地调研了解到的情况来看，Z血液透析中心的整个结构布局设计、环境卫生、无菌管理都比县医院血液透析室做得好。Z血液透析中心在机构的自我管理，包括人员培训、质量控制、效果评估等，都有自己的一套相对严格的规章制度。

3 Z血液透析中心开设运行中遇到的问题

3.1 医保定点的困境

血液透析患者对透析服务的需求是长期的，并且透析治疗费用支出高，这决定了患者对医保的依赖性非常高。对于血液透析机构而言，甚至可以说没有医保资质几乎等于没有患者。W县是农业人口大县，新农合的定点资质对Z血液透析中心的重要性可见一斑。Z血液透析中心2016年1月份开业，但是2016年5月份才获得新农合资质。在无新农合资质的4个月期间，为了能够吸引到患者，Z血液透析中心承担了患者每次透析本可由新农合支付的85%的费用，以确保选择在Z血液透析中心透析的患者与在县医院透析的患者自付费用相同。但这一部分的开支对于任何一个新开设的透析中心而言都是非常沉重的成本，这不是所有社会资本都有能力承受这样巨大的投入压力的。Z血液透析中心在无新农合定点资质的时候，通过严格控制接收患者的数量，以避免因财力无法承受，不能支撑血液透析中心运行到获得医保资质的那一天。

3.2 医疗专业人员严重短缺

当前我国肾内科医生严重供不应求，并且缺乏血液透析医生和护士的专业教育和培训体系。在这样一个人才短缺的环境下，血液透析中心的专业医生、护士的聘用更成为问题。Z血液透析中心的护士主要通过招聘当地的护士并通过自己的培训体系进行培训，而聘请的医生则是公立医院已退休的肾内科专家以及1名多点执业的肾内科医生。一方面人才招聘困难，另外一方面也很难留住已经过培训的护士，因而影响人才梯队的建设。

3.3 机构设置审批涉及多部门且耗时长

Z血液透析中心从2015年7月份完成筹建，到卫生、环保、消防等部门全都验收合格，2016年1月份正式开业，耗时近半年时间。期间包括与环保、消防等非卫生领域行政部门的沟通和交流。由于血透中心作为一种新型的医疗机构，其环保和消防等部门对血液透析中心的安全评估和验收尚无现成的标准可依，造成评估工作一拖再拖。Z血液透析中心也为此付出了房屋租金等很大的成本。

3.4 绿色通道未能发挥其保障透析患者安全的作用

基于对透析患者安全的考量，应对透析过程中可能出现的各种急性、慢性并发症，《血液透析中心基本标准（试行）》[1]明确要求“血液透析中心10公里范围内必须有具备急性并发症救治能力的二级及以上综合医院，并与其签订血液透析急性并发症患者救治的医疗服务协议，建立绿色通道，保障转诊通路畅通。”此外，还“应当与区域内至少一家具有血液透析慢性并发症诊治能力的三级综合医院建立协作关系，与其签订血液透析慢性并发症患者诊治的医疗服务协议，开通绿色通道，建立双向转诊通道”。但在实际的操作过程中，两类机构间实质性的“绿色通道”很难建立。一方面医院普遍以竞争对手的身份看待血液透析中心，无心搭建此类并发症救治通道；其次医院的相关资源有限，优先用于自身患者安全的保障。因此，即便血液透析中心与符合要求的医院签订了绿色通道协议，这样的协议多大程度上发挥了其保障血液透析中心患者安全的作用，还有待研究。

4 思考和建议

4.1 社会办独立血液透析中心的发展涉及到多个行政部门的配合

要想切实推动血液透析中心的发展，在政策制定的过程中应加强各部门的交流和协作。某一血液透析中心的筹建和运行会涉及到与多个行政部门。其中包括环保、工商、消防等非卫生领域的行政部门。而这些部门对于血液透析中心此类新型的医疗机构还未制定相对应的准入和评价标准及规范。各部门政策的非同步性已严重拖慢血透中心的发展步伐，给中心的设置产生大量不必要的成本。在国家大力推行“放管服”改革，旨在简政放权、打破部门壁垒、优化一站式政务服务的政策环境下，政策愿景和政策落实间的鸿沟依旧存在，未能实现有序高效的政务。

4.2 逐步从依赖行政监管过渡到以质量为目标的科学监管

要想提高血液透析质量，必须更科学有效地利用质量监管手段。当前无论是对血液透析机构的准入验收审核还是日常运营监管主要依赖一些硬件指标的要求，如机构空间布局、人员配备、仪器设备、注册资金、床位数等。如何保障血液透析中心的透析质量和患者安全一直都是血液透析中心政策推行过程中关注的焦点，相关政策文件都强调各地应对独立血液透析中心的医疗质量和经营行为严格进行监督管理。在血液透析技术质量监管力度薄弱的现状下，想要提高血液透析服务的质量，要逐渐将监管模式从行政监管转移到以质量为中心的技术监管上，这极大的考验着行政监督机构的监管能力，其中包括血液透析质量评价标准和体系的建立、血液透析质量数据的实时抓取、质量检测结果的共享并与医保支付标准挂钩等。

4.3 缺少鼓励社会办血液透析中心发展的具体措施和政策

应给予血液透析中心与公立医院血透机构相对同等的生存环境。首先，部分地方（包括调研地W县所在省）卫生计生行政管理部门对血液透析中心的选址进行约束，规定血透中心必须开设在县或城市远郊等公立医院血液透析机构服务不到的地方。实际上血液透析中心的出现填补了很多地方血液透析服务的空白。但在患者集中、医保制度健全的城市透析服务市场中只有医院的身影，而没有血液透析中心的一席之地；尤其是在当下血液透析中心医保定点资质获取难、运行成本高且到偏远地区办血液透析中心毫无政策优惠的背景下，社会资本会缺少投资血液透析中心的动机，即便是进入了，也缺少长期良性发展的土壤。因此，卫生行政部门不能通过将“残汤剩饭”之地划给社会办的血液透析中心，“肥沃的土地”永远留给已经很强势的公立医院这样的做法来逃避保障公民基本医疗服务的责任。此外，血液透析中心多被地方卫生行政部门强行要求或为了获取医保资质，多定性为非营利性机构，这种做法实际上阻碍了透析中心的发展。资本都是讲究投资回报的，作为卫生行政部门，关键是要对血液透析服务质量和效果把好关，至于透析中心是采用营利性或非营利性模式其实并不重要。因此，要想切实有效的促进独立血液透析中心的发展，在相关政策和行政审批要求中应剔除偏见和不平等待遇，回归监管的关键点，即在质量和安全上对血液透析中心进行严格要求和把关。

4.4 血液透析中心必须统一纳入当地医疗质量控制体系以确保透析安全

血液透析有一套标准化操作流程，对医护人员的规范化培训尤为重要，尤其是在独立的血液透析中心里，其背后没有像医院的那些相对完善的质控和院感管理体系的支持，透析的质量和安全更依赖医护人员日常的标准规范化操作。然而，光靠独立血液透析中心自身的行为还不够。目前，国家层面还缺少专业的质量控制标准。能够实时采集一些关键指标以便于开展质量监管的统一信息平台还未建立。为了切实保证患者安全和有效监管透析质量，更有效的利用质控数据信息，各地应制定相应的质量控制标准体系，嵌入机构透析质量评价体系中，并将评价结果与医保支付标准挂钩，实现对透析质量的科学监管。

[1]国家卫生计生委医政医管局.国家卫生计生委关于印发血液透析中心基本标准和管理规范（试行）的通知[EB/OL].(2016-12-21) [2017-12-28]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201612/69a95ec0335c4a45883713094c8ef1 0d.shtml.

[2]Zhang L, Wang F, Wang L,et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey [J]. Lancet,2012, 379(9818) : 815-822.

[3]王光跃.引入社会资本，破解“透析难”可行吗？[J].中国医药科学，2013, 3(7) : 1-3.

[4]马丹丹.我国基层医疗服务体系完善的新途径——基于“基层连锁血透中心”的视角[J].西北人口，2011, 3 :122-125, 129.