孙文君

【摘要】 目的：探讨哌拉西林钠/他唑巴坦联合莫西沙星治疗慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）合并急性下呼吸道感染患者的临床疗效。方法：选取COPD合并急性下呼吸道感染患者120例，按照随机数字表法将其分为对照1组（哌拉西林钠/他唑巴坦）、对照2组（莫西沙星）和联合治疗组（哌拉西林钠/他唑巴坦+莫西沙星），每组各40例。比较三组治疗前后的急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）及呼吸困难评分，比较三组患者经治疗后的细菌清除率及临床疗效。结果：治疗后，联合治疗组患者APACHEⅡ与呼吸困难评分均明显低于对照1、2组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；三组患者治疗后病原菌株数均有所下降，联合治疗组细菌清除率为91.6%（33/36），均高于对照1、2组的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比较差异有统计学意义（ 字2=9.746，P=0.008）；联合治疗组总有效率为87.5%，均高于对照1、2组的57.5%、55.0%，比較差异有统计学意义（ 字2=9.691，P=0.008）。结论：合理联合使用抗生素治疗COPD合并急性下呼吸道感染可减少不必要的细菌侵入，改善其预后。

【关键词】 哌拉西林钠/他唑巴坦； 莫西沙星； 慢性阻塞性肺疾病； 感染

Piperacillin Sodium/Tazobactam Combined with Moxifloxacin in Treatment of COPD with Acute Lower Respiratory Tract Infection/SUN Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of Piperacillin Sodium/Tazobactam combined with Moxifloxacin in treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with acute lower respiratory tract infection.Method：A total of 120 patients with COPD with acute lower respiratory tract infection were selected.According to the random number table method，they were divided into control 1 group（Piperacillin Sodium/Tazobactam），control 2 group（Moxifloxacin） and combined treatment group（Piperacillin Sodium/Tazobactam+Moxifloxacin），40 cases in each group.The acute physiology and chronic health score（APACHEⅡ） and dyspnea score before and after treatment in three groups were compared，the bacterial clearance rate，and clinical efficacy of three groups after treatment were compared.Result：After treatment，the scores of APACHE Ⅱ and dyspnea in combined treatment group were significantly lower than those of control 1 and 2 group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of pathogens in three groups decreased after treatment，the bacterial clearance rate in combined treatment group was 91.6%（33/36），which was higher than 62.6%（23/37） and 64.8%（24/37） in the control 1 and 2 group，the difference was statistically significant（ 字2=9.746，P=0.008）.The total effective rate of combined treatment group was 87.5%，which was higher than 57.5% and 55.0% in control group 1 and 2 group，the difference was statistically significant（ 字2=9.691，P=0.008）.Conclusion：Rational combination of antibiotics in treatment of COPD with acute lower respiratory tract infection can reduce the unnecessary bacterial invasion and improve its prognosis.

【Key words】 Piperacillin Sodium/Tazobactam； Moxifloxacin； Chronic obstructive pulmonary disease； Infection

First-authors address：Heze Second Peoples Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.005

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）主要临床表现为呼气阻力增加、吸气量增加、肺功能下降等，其中COPD合并急性下呼吸道感染为COPD急性期最为严重的并发症[1]，而导致发生急性下呼吸道感染主要由于持续细菌感染[2-3]。但流行病学研究发现，吸入性刺激、有毒导致呼吸道和肺部出现免疫排斥而气流受阻[4]。通过长时间临床研究发现，单一使用一种抗生素临床治疗效果较差，分析其主要原因可能由于抗生素用量不足所致[5]，且随着病原体的变异导致患者出现耐药和耐多药现象，增加临床治疗难度。目前，阿莫西林、哌拉西林钠/他唑巴坦、莫西沙星均为常规治疗COPD合并急性下呼吸道感染药物，而为研究其联合用药的药效，本次主要研究哌拉西林钠、他唑巴坦单一用药以及联合莫西沙星治疗COPD合并急性下呼吸道感染效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2017年3月本院收治的COPD合并急性下呼吸道感染的患者120例为研究对象。按照随机数字表法将其分为对照1组（n=40）、对照2组（n=40）和联合治疗组（n=40）。诊断标准：采用2011年版中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》[2]。纳入标准：患者近1个月内未使用化疗、免疫抑制机等药物以及未参加类似调查；患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：青霉素、喹诺酮类药物过敏患者；血液系统、肝肾衰竭、传染性疾病以及精神疾病患者。本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 标本采集及培养鉴定 治疗前和治疗中多次留取清晨痰液进行细菌培养实验。操作步骤：（1）清晨嘱咐患者漱口湿润咽喉痰液，并告知患者将咳痰置于标本盒内，同时观察痰液性状和颜色；（2）对此样本进行连续两次涂片和培养，两次出现同样细菌为感染细菌；为排除细菌假阴性情况，取首次样本后24 h再次进行样本涂片和培养。

1.3 方法 入院后给予三组患者实施COPD常规治疗，如祛痰、吸氧、平喘、降压等治疗，确保电解质和肺循环正常。在此基础上，对照组1组给予注射用哌拉西林钠/他唑巴坦钠（四川制药制剂有限公司，国药准字H20061108）静脉滴注，

5 g，Q 8 h，2～3次/d；对照2组给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20090132）静脉滴注，0.4 g/（次·d）；联合治疗组给予哌拉西林钠/他唑巴坦钠联合莫西沙星。以10 d为治疗周期。

1.4 观察指标及判定标准 分别观察三组患者每日体温、咳嗽、痰量以及治疗前后胸部X线片和生化检查白细胞计数，比较三组患者治疗前后的急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、呼吸困难评分；比较三组患者经治疗后的细菌清除率及临床疗效。（1）APACHEⅡ评分是急性生理学变量分值、年龄因素分值和慢性健康状况分值的总和，APACHEⅡ评分的理论最高值為71分，分数越高，患者的病死率越高。（2）呼吸困难评分采用0～4级的5级评价标准，其中0级（计1分）：症状消失，不影响日常生活和工作；1级（计2分）：患者在快速运动后出现气喘但休息后症状消失；2级（计3分）：患者日常活动和工作出现气短、呼吸加速等，休息未得到缓解，服药后症状缓解；3级（计4分）：患者日常活动或工作需定时服药并控制活动量；4级（计5分）：患者在休息或静态状态下出现呼吸困难[6-7]。（3）患者临床疗效分为显效、有效及无效，显效：症状消失，各项检查指征恢复正常范围；有效：症状得到显著改善，各项检查指征趋于正常范围值内；无效：患者症状、各项检查指征无变化[8]。总有效=显效+有效。每天给予患者效果评定，并记录病历中。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基线资料比较 对照1组男21例，女19例；

平均年龄（68.60±5.19）岁；COPD分级：Ⅰ级

7例、Ⅱ级21例、Ⅲ级9例、Ⅳ级3例。对照2组男23例，女17例；平均年龄（69.00±6.21）岁；

COPD分级：Ⅰ级5例、Ⅱ级19例、Ⅲ级13例、

Ⅳ级3例。联合治疗组男24例，女16例；平均年龄（68.50±3.42）岁；COPD分级：Ⅰ级6例、Ⅱ级18例、Ⅲ级12例、Ⅳ级4例。三组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者治疗前后APACHEⅡ与呼吸困难评分比较 治疗前，三组患者APACHEⅡ和呼吸困难评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，联合治疗组患者APACHEⅡ与呼吸困难评分均明显低于对照1、2组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 三组患者治疗后细菌清除率比较 入院时痰液培养病原菌分布为联合治疗组36例、对照1组37例、对照2组37例，三组患者痰液培养病原菌分布比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，其中肺炎链球菌例数最多，见表2。治疗后，三组患者病原菌株数均有所下降，联合治疗组细菌清除率为91.6%（33/36），均高于对照1、2组的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比较差异有统计学意义（ 字2=9.746，P=0.008）。

2.4 三组患者临床疗效比较 联合治疗组总有效率为87.5%，均高于对照1、2组的57.5%、55.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；且三组显效率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

COPD主要由于患者吸入刺激性气体以及微小颗粒导致呼吸道和肺部出现病毒性感染，其主要临床表现为慢性支气管炎和肺气肿[7-8]，严重者可合并下呼吸道感染，患者可出现不同程度的咳嗽、咳痰，且痰液可逐渐增多，性状由炎性转变为脓性，以及呼吸困难较前两种疾病情况加重，严重时可由于多种原因所致死亡[9-10]。研究发现，我国COPD患者每年有近1 000万患者由于诊断和治疗不及时导致死亡，仅次于美国每年1 200万患者数量，且临床数据统计，COPD好发于40岁以上男性患者，发病率占总人数的8.5%[11]。而通过长时间的临床试验研究发现，COPD治疗较难，主要以预防和改善预后为主，从根源处降低患者死亡率。临床对于COPD主要药物为β内酰胺类及喹诺酮类抗生素[12-13]。随着临床研究的逐渐深入，发现在临床用药结合病原菌试验、病情特点以及药敏试验可有效提升临床治疗效果，大幅度提升患者肺部通气量，改善炎症病变，缓解肺部功能恶化等，大幅度提升患者生活质量和生存时间[14-15]。

通过本次分组研究分析发现，三组患者取晨间痰液样本发现，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌以及卡他莫拉菌为主要感染病原菌，这一结果与类似呼吸道感染菌报道相符[16-18]，由于本次抽取的患者年龄较高，可能免疫力低下以及感染较重，特选取两种药物单独用药和联合用药治疗。哌拉西林钠/他唑巴坦是广谱β内酰胺酶抑制剂抗菌药，莫西沙星是喹诺酮类抗菌药。我国有明确要求对于抗生素用药应合理、低剂量。但对于治疗急性下呼吸道感染所致COPD应及时、低剂量、对症应用抗生素联合用药，通过观察每日患者用药效果，避免用药后不良反应发生，实时调整用药剂量和次数，而本研究中未出现严重不良反应，仅有1例患者出现皮肤瘙痒，但通过修改用药剂量后症状得到改善。

通过本次分组研究发现，三组患者治疗后咳痰、呼吸困难等表现好转，细胞菌株数、白细胞计数、胸部X线片检查均得到改善；治疗后，联合治疗组患者APACHE Ⅱ与呼吸困难评分均明显低于对照1、2组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明联合应用抗生素药物治疗后患者生理功能和健康指数得到改善，与文献[19-21]报道低剂量、针对性强联合应用抗生素和抗菌药物可显著改善COPD急性感染状况的结果相符。通过不同治疗方法后，三组患者病原菌株数均有所下降，联合治疗组细菌清除率为91.6%（33/36），均高于对照1、2组的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比较差异有统计学意义（P<0.05）；联合治疗组总有效率为87.5%，均高于对照1、2组的57.5%、55.0%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结果证明低剂量、针对性合理联合用药后的治疗效果明显优于单独使用效果。

综上所述，对于COPD合并急性下呼吸道感染联合应用β内酰胺类和喹诺酮类抗菌药可快速改善急性期症状，同时可改善患者耐药后治疗周期长效果差等，提升患者预后效果。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：62.

[2]崔秀娇.莫西沙星序贯疗法治疗下呼吸道感染的疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2013，12（10）：782-785.

[3] Hemmila M R，Birkmeyer N J，Arbabi S，et al.Introduction to propensity scores： a case study on the comparative effectiveness of laparoscop icvsopenappendectomy[J].Arch Surg，2012，145（10）：939-945.

[4] Nouira S，Marghli S，Besbes L，et al.Standard versus newer antibacterial agents in the treatment of severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease：a randomized trial of trimethoprim-sulfamethoxazole versus ciprofloxacin[J].Clin Infect Dis，2010，51（2）：143-149.

[5] Wilson R，Sethi S，Anzueto A，et al.Antibiotics for treatment and prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].J Infect，2013，67（6）：497-515.

[6] Committee for the Japanese Respiratory Society guidelines for the management of respiratory infection.Guidelines for the managenment of community acquired pneumonia in adults，revised edition[J].Respirolory，2006（Supp13）：79-133.

[7] Celli B R，MacNee W.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATS/ERS position paper[J].Eur Respir J，2004，23（6）：932-946.

[8]中華医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华内科杂志，2007，46（3）：254-261.

[9]罗汉杰.双黄连联合抗生素治疗慢性阻塞性肺疾病感染的尝试[J].基层医学论坛，2013，17（29）：3877-3878.

[10]史金英，张惠芬，袁德琴，等.慢性阻塞性肺病患者院内肺部真菌感染的临床分析[J].河北医药，2009，31（6）：675-676.

[11] Mackay A J，Hurst J R.COPD exacerbations：causes，prevention，and treatment[J].Med Clin North Am，2012，96（4）：789-809.

[12]万会云.慢性阻塞性肺病急性加重期用REWS进行早期快速病情评估的研究[J].中外医疗，2008，27（20）：2-3.

[13] Wilson R，Anzueto A，Miravitlles M，et al.Moxifloxacin versus amoxicillin/clavulanic acid in outpatient acute exacerbations of COPD：MAESTRAL results[J].Eur Respir J，2012，40（1）：17-27.

[14]聂晓红，朱鹏飞，张剑，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎病原菌及多重耐药菌分析[J].华西医学，2017，32（11）：1708-1712.

[15]赵展.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道细菌感染的病原菌分布及耐药性分析[J].中国冶金工业医学杂志，2017，34（3）：363-364.

[16]张小娥，张彩莲.慢性阻塞性肺疾病流行病学及疾病经济负担研究进展[J].中国慢性病预防与控制，2017，25（6）：472-476.

[17]李国庆，胡静，黄勇.老年COPD合并气胸患者下呼吸道感染病原菌特点及药敏分析[J].现代医药卫生，2017，33（8）：1127-1130.

[18]吴君伟，徐依.1例慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染患者临床治疗的药学监护及其对策[J].抗感染药学，2017，14（2）：319-320，343.

[19]王小强，王艳，张艳东，等.炎症因子检测对慢性阻塞性肺疾病急性加重期的诊断价值[J].山西医药杂志，2017，46（7）：802-804.

[20]徐雪梅，吴思颖，谢轶，等.慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染患者病原菌分布与耐药性分析[J].成都医学院学报，2017，12（2）：175-181.

[21]李燕飛.慢性肺源性心脏病急性加重期患者下呼吸道真菌感染110例临床诊治分析[J].实用临床医药杂志，2016，20（19）：154-156.

（收稿日期：2017-12-08） （本文编辑：董悦）