高军，朱明馨

仪征市中医院儿科，江苏仪征 211400

嗅觉失灵，又称失嗅症。在成人引起嗅觉障碍的病因比较复杂,包括鼻或鼻窦疾病、外伤、病毒感染、化学物质、手术损伤等[1]，而在儿童其主要病因以鼻或鼻窦疾病为主。其治疗西医主要以糖皮质激素、锌制剂、维生素C、维生素B1等及神经生长因子等治疗，目前现代医学治疗嗅觉障碍尚无行之有效的方法。祖国医学认为该病属于“鼻聋”“不闻香臭症”等范畴，与心火偏旺，脾肺不足，清阳不升等相关，通过中医整体思想，辨证论治可以有效地改善患者嗅觉功能。

1 病因病机

《灵枢·脉度》曰：“五脏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“其宗气上出于鼻而为臭。”由此可见鼻闻香臭功能，主要依赖人体的宗气；《难经·四十难》:“心主臭，故令鼻知香臭。”鼻的嗅觉功能与心的功能有密切关系；《诸病源候论》：“鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也。”“肺主气，其经手太阴之脉也，其气通鼻。若肺脏调和，则鼻气通利，而知臭香。若风冷伤于脏腑，而邪气乘于太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭。”所以鼻的嗅觉是否灵敏与肺主气的功能紧密相关；《证治准绳·杂病·鼻》：“若因饥饱劳役，损脾胃生发之气，既弱其营运之气，不能上升，邪塞孔窍，故鼻不利而不闻香臭也。”故而鼻的嗅觉与后天脾胃功能紧密相连。

2 辨证分型

祖国医学认为,嗅觉的生理病理与肺、心、脾密切相关，临床可以分为以下4个证型。

2.1 肺气虚寒

《证治准绳·杂病·鼻》：“鼻塞久而成 ，盖由肺气注于鼻，上荣头面，若上焦壅滞，风寒客于头脑，则气不通，冷气停滞，搏于津液，脓涕结聚，则鼻不闻香臭，遂成齆也。”临床见嗅觉不灵敏或失嗅，鼻流清涕，自汗、畏风，易于感冒，面色淡白或胱白，神疲体倦，舌淡苔白，脉弱无力。

2.2 肺热内蕴

《证治准绳·杂病·鼻》“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者，世俗皆以为肺寒，而用解表通利辛温之药不效，殊不知此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶见寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”《张氏医通·鼻》：“肺家有病，而鼻为之不利也，有寒有热，暴起为寒，久郁成热。”临床见嗅觉长期不灵敏或不闻香臭，鼻流浊涕，时咳嗽、有黄痰、咽干、大便秘结或小便黄，舌质红，苔黄，脉滑。

2.3 心火旺盛

《难经·四十难》:“心主臭，故令鼻知香臭。”心火旺，则烧灼五液，心火克金，耗损肺阴，鼻失濡养，临床可见不闻香臭，流黄涕，伴口苦、心烦、大便干结，口舌生疮，夜寐不佳，舌尖红，苔薄黄，脉数。

2.4 脾气虚弱

《难经·四十七难》:“人头者,诸阳之会也。 ”《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”所以脾气虚弱,不能升清阳于头面,鼻窍失于濡养。临床可见不闻香臭，流白浊涕，伴纳食不馨，腹胀，大便溏薄，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，形体消瘦，舌质淡胖，脉弱无力。

3 辨证论治

3.1 肺气虚寒

因肺气本虚或外感风寒，肺气失宣，头面不荣，寒性凝滞，气不疏利，见鼻塞而不闻香臭。治以补肺散寒，宣肺通窍。可用温肺止流丹合麻黄附子细心汤加减。

3.2 肺热内蕴

因反复感受风寒风热之邪，邪郁化火，羁留肺经，内舍脏腑，阳明不清，致鼻窍不利，不闻香臭。治以清肺泻热，宣闭通窍。可用泻白散合苍耳子散加减

3.3 心火旺盛

精神紧张、情志不遂，气郁生火,心火上炎，克伐肺津,金不生水,鼻窍失养,失司闻之职。治以清心泻火，养阴润窍。可用导赤散合百合固金汤加减。

3.4 脾气虚弱

饮食不节或外邪伤脾，致中土虚弱,运化不健,升降失调,清阳不升，精微不能上输鼻窍,鼻窍失养,故不闻香臭。治以补脾益气，补肺通窍。可用补中益气汤合苍耳子散加减。

“不闻香臭症”病程一般较长，颜德馨提出“久病必有瘀、怪病必有瘀”，故在治疗该病时无论何种症型皆可加入适量活血化瘀之品。

在中药治疗的同时配合针刺以提高疗效。常选用“迎香穴”“攒竹”“印堂穴”等。

4 典型病案

患儿王某，男，11岁。2017-04-29初诊。

主诉：嗅觉失灵6年。患儿素有鼻窦炎及过敏性鼻炎，5岁开始出现嗅觉减退渐至失灵，曾在本地及南京、镇江多家医院治疗，效果不佳。来诊时对任何气味皆不敏感，鼻塞，晨起鼻流清涕，无咳嗽，舌质淡，苔薄白，脉浮。辨证属肺气虚寒：

生黄芪 12 g、炙麻黄8 g、石菖蒲8 g、白芷8 g、细辛4 g、苍耳子 4 g、郁金 8 g、川芎 8 g、藿香 8 g、山药15 g、麦芽 12 g、甘草 5 g，7 剂，常法煎服。

2017-05-07服用上药后，流涕减轻，鼻息已畅，舌质淡，苔薄白，脉浮。

上方去炙麻黄加丹参12 g、红花12 g，12剂，常法煎服。

2017-05-21嗅觉好转，舌质淡，苔偏厚，脉滑。

黄芪 12 g、炒白术 8 g、防风 8 g、细辛 4 g、白芷10 g、苍耳子 5 g、石菖蒲 8 g、丹参 12 g、川芎 8 g、红花 10 g、生山药 12 g、藿香12 g、太子参 12 g、当归 8 g、法半夏 6 g、陈皮8 g、升麻5 g、生甘草5 g、炒麦芽12 g、薄荷（后下）12 g，7 剂，常法煎服。

予以揿针针刺“迎香穴、印堂穴”，1次/2 d，连续3次。

2017-06-01患儿鼻息已畅，时流清涕，舌质淡，舌苔白偏厚，脉滑。

藿香 12 g、白芷 10 g、苍耳子 4 g、细辛 4 g、干姜4 g、石菖蒲 8 g、浙贝母 12 g、丹参 12 g、川芎 12 g、郁金 10 g、鹅不食草 8 g、黄芪 15 g、生甘草 5 g，7 剂，常法煎服。

2017-06-10药后鼻息畅，嗅觉逐渐好转，舌质淡，苔白偏厚，脉滑。

黄芪 15 g、炒苍术 12 g、防风 12 g、细辛 4 g、白芷10 g、苍耳子 5 g、石菖蒲 8 g、丹参 12 g、赤芍 8 g、生山药 12 g、藿香 12 g、干姜 4 g、生甘草 5 g、炒麦芽12 g，7 剂，常法煎服。

2017-06-18患儿嗅觉基本恢复，可以闻到苹果香味，鼻息已畅，偶流涕，舌质淡，苔薄白，脉滑。

黄芪 12 g、炒苍术 10 g、细辛 4 g、郁金 12 g、白芷12 g、苍耳子 5 g、石菖蒲 8 g、象贝 12 g、鹅不食草 6 g、生山药 12 g、藿香 12 g、干姜 4 g、生甘草 5 g、炒麦芽12 g、炙麻黄 8 g。

按：嗅觉障碍，又称失嗅症，属于中医学“鼻聋”“不闻香臭症”等范畴。现代医学将其分为呼吸性嗅觉障碍、嗅粘膜和嗅神经系统的嗅觉障碍两大类。病因非常复杂，尚无特效药物治疗。通过中医辨证论治可以一定程度改善这一症状。儿童的嗅觉障碍大部分都是源于鼻或鼻窦疾病。孙老认为在各种类型的鼻部疾病中“肺气不宣”“鼻窍不通”是基本的病理变化，而儿童患者因其“三有余，四不足”（即“肝常有余，心常有余，阳常有余，脾常不足，肺常不足，肾常虚，阴常不足”）的病理生理特点，正气虚弱是发病的重要因素，贯穿疾病的始终[2]。根据这一基本的病理变化，孙老制定了“宣肺通窍祛浊”的基本方法，治疗儿童鼻部疾病。该患儿嗅觉失灵长达6年，迭经治疗效果不佳，久病肺虚，所以治疗应以补肺为主。在该病的整个治疗过程中全程运用黄芪、藿香、细辛、白芷、苍耳子、石菖蒲这六种药物。黄芪味甘性微温，归肺、脾经，《本草汇言》谓其“补肺健脾，实卫敛汗，祛风运毒之药也”，《本草经》记载，黄芪有“排脓止痛”之功。黄芪加宣肺通窍药，能起到托里祛浊通窍的作用[3]；藿香性微温，入肺、脾、胃经，有醒脾快胃，振动清阳，利湿除风之功用，其气芳香，善行胃气，辛能通利九窍；苍耳子散风通窍，兼能止头痛，常用治疗鼻部疾患；辛夷、白芷，辛温，散风寒，通鼻窍与苍耳子合用为治鼻渊头痛、鼻塞、香臭不闻、流涕之主药[4]；石菖蒲辛、温《本经》：“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”在本病第一诊及最后一诊时皆用了炙麻黄，《滇南本草》认为麻黄能“治鼻窍闭塞不通、香臭不闻”，达到疏达肺金，而鼻塞自通，能闻香臭之目的[5]。但麻黄终是辛温发散之药，过用可耗伤肺气。一诊时用之可以宣通肺气，末诊时患儿正气已复短期用之无耗气之虞，且可宣肺以巩固疗效。

辅以揿针针刺可疏通经络提升疗效。迎香穴为人体腧穴之一，属于手阳明大肠经。此腧穴有疏散风热、通利鼻窍的作用，主要用于治疗鼻塞、鼽衄等病症；阳明经与太阳经在攒竹穴处相交接，而鼻部炎症常与阳明经病变有关，针刺，一可加强头面的血液循环，针刺攒竹促进嗅神经功能的恢复；印堂穴是督脉经穴之一，中医认为主要功用是清头明目，通鼻开窍。