兰昱前

平果县人民医院骨科，广西百色 531499

Pilon骨折是胫骨远端关节面及关节内的骨折，这种类型的骨折在下肢骨折中大约占了1%，在胫骨骨折中大约占了3%～10%[1]。1911年由法国放射科医生Destot首次将胫骨远端关节面的粉碎性骨折命名为Pilon骨折。Pilon骨折患者有较复杂的损伤机制，严重的骨折和软组织损伤，且对于胫骨远端的软组织来说较薄弱供血较差，且会出现较多的并发症，在骨科疾病中是一个治疗的难题。经研究，动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折对骨折部位血运的干扰较小，可减少皮肤感染和坏死的发生[2]。

1 Pilon骨折的分型

原始Pilon骨折分为3种。①关节内只有骨折，没出现移位现象。②关节内有移位，但基本是轻微粉碎性骨折或无粉碎性骨折。③最严重的Pilon骨折，其干骺端和关节内都是粉碎性骨折。随着不断进步的骨科固定技术和影像学的发展，已很少用到这种原始的Pilon骨折分型。现在医学界对Pilon骨折进行了重新分类，更加准确的对Pilon骨折进行描述，比较公认的Pilon骨折分型主要分为Ruedi—Allgower分型和AO/OTA分型[3]。Ruedi—Allgower分型:I型为无关节面粉碎情况，胫骨远端关节面有较小移位；II型为关节面有明显移位，但压缩和粉碎不严重；III型为有明显的关节面有移位，而且关节面有比较严重的粉碎和压缩。这是一种在临床上比较常用的简单明了的分型。AO分型包括：A型指的是只是胫骨下端的骨折，并不牵扯关节面，然后根据骨折程度再分为3个不同的分型。B型指的是胫骨干和关节面相连，在关节内骨折，然后根据骨折程度再分为3个不同的分型。C型指的是关节面和胫骨干之间全部骨折，然后根据胫骨干和关节面的骨折程度再分为3个不同的分型。

2 Pilon骨折的诊断

对于患者要仔细询问相关病情，全面了解患者受伤部位和受伤原因，避免漏诊。接近1/3的Pilon骨折患者会同时有足部损伤和小腿损伤，会有6%的患者同时有腓神经损伤。对于Pilon骨折粉碎程度重的胫距关节面，踝关节会有结构上的重叠，不能明确判断骨折的移位情况。随着CT技术的快速发展，可以更明确地判断出Pilon骨折关节面的骨折程度和类型，对于动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折提供了依据[4]。若患者是开放性的骨折,骨折部位的骨质缺损和嵌插症状较明显,同时有血管和神经上的损伤，关节面有超过2 cm的骨折块移位，都需要采用手术方式来治疗。选择合适的手术治疗时机会减少并发症的发生，如开发性骨折在8 h内没有严重的伤口污染，要尽量在这个时内进行治疗，但开放性Pilon骨折也经常会有不同程度的软组织损伤，把手术时间适当往后推迟下，在术前给软组织一个恢复的时间，也会在一定程度上降低并发症的发生。对于较严重的开放性骨折，有相对困难的治疗过程，患者骨折早期的外固定措施和软组织恢复情况，及手术切开内固定，和应用的抗菌素，后期的治疗等都决定着患者骨折部位的愈合程度和病发症的出现情况，所以对患者Pilon骨折进行及时有效的诊断是非常关键的。

3 动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折的分析

随着我国医疗水平的不断提高，CT技术更直观准确地表现出患者Pilon骨折部位的情况，对于动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折提供了科学依据[5]。随着关节镜技术和显微技术的发展，更有效的保护了挫伤组织，避免各种皮瓣修复创面及组织的外露，大大减少了患者在Pilon骨折手术后的关节炎和感染、组织坏死的概率[6]。目前我国在严重的Pilon骨折治疗方法上还需要进一步研究探索，对于Pilon骨折引起的并发症的预防上还需要进一步加强。动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折手术前须根据软组织损伤程度和骨折类型做出合理的分析，选择正确的手术时机，同时在手术中熟练运用手术操作技巧，使患者的关节面得到良好的复位，灵活的选择动力外固定器，避免进一步损伤软组织，控制并发症的出现，使患者能快速地恢复[7]。现在越来越多的医学者使用此法,避免对软组织及骨血运的破坏,此法治疗Pilon骨折，强调暴露细致的软组织,有效的剥离骨块和间接复位的技术,及指导早期活动、晚期负重的原则,最大限度保护软组织及骨的活力,进行能使踝关节活动的固定和关节面的复位。动力外固定器与普通外固定器不同，它可以让踝关节带架保持轴向稳定活动。目前在治疗Plion骨折方面有两种动力外固定器，一种外固定器是跨踝关节的，比如三脚固定器、环形外固定器和单边外固定器等，第二种外固定器是不跨踝关节的，但是治疗Plion骨折在临床上基本都会用第一种外固定器。如果患者是粉碎性骨折，就不能只靠内固定治疗，不同的外固定器有着不同的固定作用，对于跨踝关节的外固定器还可以帮助患者进行踝关节的早期锻炼[8]。但这样也有弊端，如钉道感染、畸形愈合、骨不连等，临床治疗中单纯靠外固定器治疗的已经越来越少，现在对于Pilon骨折大多采用动力外固定器加有限内固定治疗，这种Pilon骨折的治疗方法可以使患者在手术后恢复快、并发症少，且手术创口小,内固定简单,尽量在术中保护骨膜，少剥离软组织,使软组织和骨折块相连,这样有利于骨折和创口的愈合。动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折减少了患者骨折部位的皮肤坏死，对血运的干扰较小，提高了Pilon骨折患者的治愈率，大大帮助了患者尽早地恢复健康[9]。

4 动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折并发症及防治处理

随着医疗水平的提高，动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折的并发症明显减少，但也会发生，在Pilon骨折治疗时可能会出现相应的并发症，并发症的发生概率与软组织损伤程度和骨折类型有关。避免和减少并发症重要的一点就是准确判断患者骨折情况，选择合适的手术时机，并在手术中有严格的操作标准。患者在进行Pilon骨折手术后，可能会出现骨筋膜间室综合征、伤口感染、部分皮肤坏死、伤口闭合困难等早期的并发症；伤口感染和伤口闭合困难大多是因手术处理不及时，或切口间的距离太短及过度剥离软组织造成的局部引流不充分和张力太高。采用动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折的方法，在手术中彻底清除创口，减少软组织的损伤，并在手术后服用消肿药物，加强引流，减少这种情况的发生。在手术晚期的并发症有创伤性关节炎、骨折延迟愈合、关节僵硬、骨不连、畸形愈合及慢性骨髓炎等。这是由于固定不稳定，过多剥离软组织导致的愈合问题，治疗较困难。经动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折，会大大降低患者在手术后皮肤感染和坏死的并发症的出现，对治疗Pilon骨折有重要意义。

综上所述，要想使Pilon骨折患者有较好的疗效，首先要对患者Pilon骨折情况做出准确的诊断，抓住合适的手术时机进行治疗。随着我国医疗技术的提高，动力外固定器加有限内固定治疗Pilon骨折大大提高了Pilon骨折的治愈率，降低了Pilon骨折并发症的出现，缩短了Pilon骨折患者的康复时间，在Pilon骨折临床治疗中得到了广泛应用和推广。