刘 羽 向莉娟 周德伟

宫颈癌术前分期决定着下一步治疗方案的制定，国际妇产科联合会(FIGO)提出的分期标准主要是通过触诊、阴道镜、宫腔镜或X线检查进行分期，缺点是主观性较强，且往往不能准确判断宫旁浸润的范围和深度，尤其是没有考虑到淋巴结因素，而淋巴结转移与宫颈癌的术前诊断、分期、治疗及预后紧密相关[1]。除FIGO分期外，影像学分期受到关注。近年随着医学影像技术的飞速发展，CT技术对宫颈癌的术前诊断越来越成熟，特别是多层螺旋CT的密度分辨率和多平面重组后处理技术更为优化，对宫旁浸润、盆壁侵犯、局部淋巴结及远处转移的准确判断已非难事。本研究将128层螺旋CT用于宫颈癌的术前分期，并与FIGO分期和手术病理分期作对照，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月至2017年3月100例因腹痛、阴道分泌物增加、阴道不规则流血而入我院接受诊治的女性患者，妇科检查可见宫颈不同程度的增大、有硬质菜花状赘生物，均有明确的手术病理学诊断，排除合并其他原发肿瘤，临床分期晚、无手术指征以及临床资料不完整的患者。患者年龄42～63岁，平均(45.1±7.9)岁。

1.2 仪器与检查方法

GE OptimaCT 660功能型128层螺旋CT扫描设备，扫描参数：电压120 kV，电流150～200 mA，层厚0.625 mm。检查前在阴道内放置阴道栓，以使阴道壁形态更清晰，从而方便判断有无阴道侵犯由耻骨联合开始向宫体扫描，一次屏气完成扫描，以避免呼吸伪影影响图像质量，必要时可行全腹扫描。均进行增强扫描，用双筒高压注射器经右侧肘前静脉注射非离子造影剂碘海醇(江苏晨牌药业有限公司，国药准字H20084434)2 ml/kg，速率4.0～5.0 ml/s，延迟1 min进行扫描。将增强扫描图像传输至syngoMMWP工作站，进行多平面重建。由2名高资历影像科医师在对FIGO分期结果不知情的情况下进行阅片，对CT分期作出判断。术后根据2006年国际抗癌协会(UICC)制定的标准进行手术病理分期。以手术病理分期为金标准，评价术前CT分期和FIGO分期的准确性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析处理本组数据，计数资料以率表示，行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

与手术病理分期对照，FIGO分期的准确率为64.0%(64/100)，CT分期的准确率为80.0%(80/100)，CT分期的准确率明显高于FIGO分期(χ2=6.349，P=0.011)。

FIGO分期中，Ⅰa期检出11例，5例未检出，5例高估为Ⅰb期；Ⅰb期检出16例，4例未检出，3例高估为Ⅱa期；Ⅱa期检出21例，6例低估为Ⅰb期，5例高估为Ⅱb期；Ⅱb期16例，4例高估为Ⅲa期，Ⅲa 4例低估为Ⅱb期。所有宫颈肿块直径均>35 mm，内部呈片状低密度区或点状气体密度影，增强扫描肿瘤的强化程度比残损宫颈组织弱，尤其是肿瘤中心坏死或溃疡区几乎无强化。CT分期中，Ⅰa期检出13例，3例未检出，3例高估为Ⅰb期；Ⅰb期检出20例，5例未检出，1例低估为Ⅰa期；Ⅱa期检出22例，5例高估为Ⅱb期；Ⅱb期检出21例，3例高估为Ⅲa期；Ⅲa期4例，均正确分期。17例发生淋巴结转移，表现为盆腔淋巴结>15 mm，腹主动脉旁淋巴结>10 mm，且肿大的淋巴结边缘不规则，中央有更低密度区，增强扫描呈环形强化[2]，后均经手术病理证实为淋巴结转移。

3 讨论

FIGO为单纯临床诊断，由于仅仅是对病理表象进行分析，难以明确肿瘤的大小、浸润深度及盆腔是否有淋巴结转移，所以准确性较低，若要作出准确判断，一般需要医生具有高超的技术和丰富的经验。一项研究发现，FIGO对宫颈癌Ⅰa期～Ⅱa期的检出率为54.7%，而对Ⅱb期及以上的检出率更是低至21%[3]。本研究显示，FIGO对宫颈癌分期总的准确率只有64.0%，亦证实处于较低水平。

128层螺旋CT连续快速容积扫描结合增强扫描大大提高了病灶的增强效果，能够准确判断肿瘤的生长特征及侵犯情况，通过多平面重建技术能够提供更多的诊断信息。报道显示，多层螺旋CT对宫颈肿块特征的显示有时可与MRI相当，对Ⅱb期以上的准确性接近MRI[4]。本研究显示，CT分期总的准确率达到80.0%，与邱书珺等[5]研究相近，明显高于FIGO分期。宫颈癌的CT征象具有一定的特异性，CT主要通过病灶体积、宫旁侵犯、阴道侵犯来对分期作出判断[6]。Ⅰa、Ⅰb期易漏诊，可能与CT对早期宫颈癌的显示能力欠佳有关，早期宫颈癌多呈等密度，虽然有多平面重建技术，但主要征象仍是子宫颈增粗，对于体积较大的肿瘤则能比较轻易地显示。CT能够判断宫旁侵犯，越晚期越容易诊断。宫旁侵犯能够鉴别Ⅱa期、Ⅱb期，Ⅱb期一般已不建议手术，而是采用放疗。当侵犯阴道近端1/3，无宫旁浸润则提示为Ⅱa期，有宫旁浸润则提示为Ⅱb期，而已侵犯阴道下 1/ 3，尚未到达盆壁则提示为Ⅲa期[7]。本研究中CT未能对宫颈癌的分期作出完全正确的判断，主要是对肿瘤分期的高估，Ⅱa期易高估为Ⅱb期，考虑为鉴别有无宫旁浸润对正确分期十分关键，但宫旁浸润缺乏特异性，如宫旁组织炎症或子宫内膜异位症结节的存在均会影响对宫旁浸润的判断[8]，带来的假阳性可能导致CT过度分期。报道显示，CT对宫旁肿瘤浸润的误判可能达到42%～70%[9]。而增强扫描和薄层能够提高准确率[10]。Ozsarlak等[11]研究中由于多层螺旋 CT 及增强扫描和薄层重建的应用，使CT对宫旁侵犯的准确率能够达到76%～80%。

此外，CT对淋巴结转移的判断也是FIGO分期无法做到的。有无淋巴结转移决定着治疗的策略，对于无淋巴结转移而行淋巴结清扫术可增加血管神经损伤、粘连及淋巴管囊肿等并发症的发生率[12]，所以术前正确判断有无淋巴结转移，能够避免切除不需切除的正常淋巴结，从而减少并发症。

综上，FIGO分期在宫颈癌分期中的局限性较大，准确率低，甚至有学者认为不应将其作为常规的分期方法。CT目前已在临床上广泛应用，对宫颈癌的分期虽然也有一定的误判率，主要是对肿瘤分期的高估，但总的准确率较高，能够比较可靠地判断宫颈癌的分期及有无淋巴结转移，可作为FIGO分期的补充手段进行推广。

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[7] 肖 静，吴玉芬.多层螺旋CT判断宫颈癌宫旁侵犯的价值〔J〕.肿瘤基础与临床，2013，26(1)：48-50.

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[12] 王 翔，罗春海.多层螺旋CT检查诊断宫颈癌淋巴结转移的临床研究〔J〕.现代肿瘤医学，2015，27(20)：3036-3038.