谢雅娜 李 兵 冀建峰 肖秋金

近十几年来，随着人们健康意识的不断提高和超声技术的不断进步，甲状腺癌的检出率逐年升高[1-2]，但存在过度诊断和过度治疗[1,3]。对于已经出现淋巴结转移的甲状腺癌各种指南均主张手术治疗[4]。因此，术前超声检查确定有无颈部淋巴结转移，淋巴结转移的部位、数目，对于临床医师选择手术方式及术后恢复都有重要的指导意义[5-6]。本研究对我院经手术证实58例甲状腺癌患者的96个颈部淋巴结声像图进行回顾性分析、总结，旨在提高术前超声对甲状腺癌转移性颈部淋巴结的检出率，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年6月至2016年10月住院治疗的甲状腺癌患者58例，其中女性35例，男性23例，年龄17～62岁，平均年龄(38.2±7.6)岁。超声检查发现58例患者共有96个颈部肿大淋巴结；双侧淋巴结肿大患者为24例，单侧肿大患者为34例。经手术和病理证实，48例患者的81个肿大淋巴结为甲状腺癌淋巴结转移；10例患者的15个肿大淋巴结为反应性增生肿大淋巴结。

1.2 仪器及方法

超声检查采用SIEMENS S2000彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率为7～9 MHz。检查时患者取去枕平卧位，采用直接扫查法，淋巴结肿大诊断标准为最大直径超过5 mm，记录肿大淋巴结的大小、形态、边缘、内部回声、有无钙化、有无囊性变、血流以及弹性成像等特征性改变。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05(双侧)为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究58例甲状腺癌转移淋巴结的病理分型：乳头状癌50例(86.2%)，滤泡状癌5例(8.6%)，未分化癌2例(3.4%)，髓样癌1例(1.8%)。

超声检查显示：81个甲状腺癌转移性肿大淋巴结中68个(83.9%)呈圆形或类圆形，长径/短径<2；13个(16.1%)呈椭圆形，长径/短径≥2。15个反应性增生的淋巴结中13个呈椭圆形(86.7%)，长径/短径≥2；2个(13.3%)呈类圆形，长径/短径<2。2个淋巴结呈融合状。

淋巴结内部回声：81个转移淋巴结中66个(81.5%)高回声淋巴门结构消失；32个(39.5%)呈不均匀高回声；14个(17.3%)内部囊性变；45个(55.5%)内可见微小钙化。15个反应性增生淋巴结中：13个(86.7%)内部呈均匀低回声，可见正常高回声的淋巴门结构，2个(13.3%)淋巴结内部回声欠均匀，淋巴门结构不清；所有反应性增生淋巴结内未见囊性变及微小钙化。

81个甲状腺癌转移性肿大淋巴结中有51个记录到有彩色多普勒信号，38个血供丰富(74.5%)，内部少血供13个(25.5%)；15个反应增生性肿大淋巴结中有15个淋巴结有彩色多普勒信号，2个血供丰富(13.3%)，内部少血流或无血流信号13个(86.7%)。

声触诊弹性成像(VTI)示81个甲状腺癌转移性肿大淋巴结中30个(37.0%)表现为硬结节，15个反应增生性肿大淋巴结中1个(6.7%)表现为硬结节。

2种颈部肿大淋巴结相比较，转移性淋巴结以内部稍高回声为主，常出现囊性变、微小钙化及血供丰富较为多见，实性肿大淋巴结声触诊弹性成像常表现为硬结节。见表1。

表1 58例甲状腺癌患者的颈部淋巴结超声特征(个，%)

注：*为与反应性增生比较，P<0.05；#为与反应性增生比较，P<0.01。

3 讨论

近年来，甲状腺癌的检出率逐年升高，有学者认为与人们的健康意识和超声技术的不断提高有关[1-2]，也有学者认为与人们的饮食结构的变化和环境污染的加重相关[7-8]。对于甲状腺癌的诊断和治疗尽管存在各种争论，但甲状腺癌患者出现颈部淋巴结转移，国内外的指南均主张根治性手术治疗[4]。研究表明，甲状腺乳头状癌患者体检仅有30%的患者发现淋巴结肿大，而术后病理检查却可见高达80%的淋巴结转移[9]。淋巴结转移部位以中央区及下颈侧区为主[10-11]。因此术前超声准确判断颈部有无淋巴结转移，很大程度上可以减少手术的盲目性，减少再次手术的发生，从而避免对患者身体造成不必要的损害和加重患者的经济负担。所以甲状腺癌术前淋巴结超声检查是否存在颈部淋巴结转移，对甲状腺癌的分类诊断、手术方式的选择及术后的随访都有重要的指导意义[12-13]。

分化型甲状腺癌以甲状腺乳头状癌居多，而较大直径的乳头状癌约75%发生颈部淋巴结转移[9]，本研究发生颈部淋巴结转移的病例中50例(86.2%)为乳头状癌。本资料显示甲状腺癌转移性肿大淋巴结中有68个为圆形或类圆形(83.9%)，长径/短径<2，但是由于反应性增生淋巴结也存在一部分呈圆形或类圆形；虽然多数(75%)转移性淋巴结内可检出丰富的血流信号，大多数(86.7%)反应性增生淋巴结内表现为少血流或无血流，但两者之间的声像图存在交叉现象；VTI示转移性肿大淋巴结中30个(37.0%)为硬结节，而反应性增生仅1个(6.7%)为硬结节，在两者鉴别中有一定的价值[14]，但VTI成像受仪器的限制且容易受其它干扰因素(如颈动脉搏动、呼吸等)的影响。因此上述三项指标特异度不高，不能成为鉴别诊断的重要依据，与其他学者的研究结果相似[15]。

与颈部正常淋巴结、反应性增生淋巴结及其它非甲状腺癌转移性淋巴结皮质为低回声不同，本组研究显示甲状腺癌转移性肿大淋巴结皮质常呈稍高回声或不均匀稍高回声，约占39.5%，亦有学者报道了这种超声表现[16-17]，其中尤以弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌转移性淋巴结常见[16]。淋巴结内囊性变者17.4%，淋巴结内含微小钙化者55.5%；而反应增生性肿大淋巴结却常以低回声为主，未发现淋巴结内囊性变及微小钙化存在，与文献报道相近[15]。病理镜下检查显示微小钙化是病例中砂粒体的体现，与甲状腺癌内的微小钙化一致；而淋巴结囊性变是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的特征性表现[18-19]，提示有组织坏死存在。因此超声显示颈部淋巴结皮质呈稍高回声、内部囊性变及微小钙化均高度提示恶性病变可能性大，尤其是稍高回声及部分囊性变淋巴结的实性部分内出现微小钙化，其恶性概率将进一步升高。因此我们认为以上三项均可成为超声检查甲状腺癌颈部转移性淋巴结的特征性表现。

综上所述，甲状腺癌转移性颈部淋巴结超声检查具有特征性表现，其中颈部淋巴结皮质呈高回声、内部囊性变及微小钙化具有较高的特异性，且有较低的仪器依赖性，有助于提高甲状腺癌转移性颈部淋巴结的超声检出率，对甲状腺癌的诊断、治疗具有重大意义，可在临床广泛推广应用。

[1] Park S，Oh CM，Cho H，et al.Association between screening and the thyroid cancer "epidemic" in South Korea：evidence from a nationwide study〔J〕.BMJ,2016，355：i5745.

[2] Ahn HS，Kim HJ，Welch HG.Korea's thyroid-cancer "epidemic"--screening and overdiagnosis〔J〕.N Engl J Med,2014，371(19)：1765-1767.

[3] Rogers WA，Craig WL，Entwistle VA.Ethical issues raised by thyroid cancer overdiagnosis：A matter for public health?〔J〕.Bioethics,2017，31(8)：590-598.

[4] Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al.2015 American thyroid association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：the American thyroid association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer〔J〕.Thyroid,2016，26(1)：1-133.

[5] 赵瑞敏，张鹏飞，白艳霞，等.颈淋巴结清扫在分化型甲状腺癌手术中的应用价值〔J〕.山西医科大学学报,2015，46(12)：1257-1260.

[6] 赵 博，王金锐，胡 静，等.术前超声在分化型甲状腺癌淋巴结手术选择中的临床价值〔J〕.中国超声医学杂志,2014，30(11)：964-967.

[7] 孙嘉伟，许晓君，蔡秋茂，等.中国甲状腺癌发病趋势分析〔J〕.中国肿瘤,2013，22(9)：690-693.

[8] Neta G，Rajaraman P，Berrington DGA，et al.A prospective study of medical diagnostic radiography and risk of thyroid cancer〔J〕.Am J Epidemiol,2013，177(8)：800-809.

[9] 郑炳行.甲状腺癌颈部淋巴结的转移方式的临床研究〔J〕.临床医学工程,2013，20(5)：585-586.

[10] 袁 丽，肖 艳，邹 丽，等.甲状腺癌颈部淋巴结转移区域的超声特点研究〔J〕.实用癌症杂志,2016，31(6)：930-933.

[11] 周小洲，许 冰.超声诊断甲状腺癌颈部淋巴结转移的特点及其临床诊断价值〔J〕.实用癌症杂志,2017，32(5)：865-867.

[12] Park JY，Lee HJ，Jang HW，et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma〔J〕.Thyroid,2009，19(11)：1257-1264.

[13] 张立阳，刘子文.甲状腺癌的术前超声评估〔J〕.中国医刊，2012，47(12)：53-54.

[14] Zhang F，Zhao X，Ji X，et al.Diagnostic value of acoustic radiation force impulse imaging for assessing superficial lymph nodes：A diagnostic accuracy study〔J〕.Medicine(Baltimore),2017，96(43)：e8125.

[15] 刘 丽，徐辉雄，吕明德，等.甲状腺癌颈部淋巴结转移的超声特征〔J〕.中华医学超声杂志(电子版),2007，4(3)：156-158.

[16] 张宇虹，夏稻子，林 萍，等.高频超声扫查对弥漫性硬化型甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的诊断价值〔J〕.中华临床医师杂志(电子版),2012，6(12)：3424-3425.

[17] Langer JE，Mandel SJ.Sonographic imaging of cervical ly- mph nodes in patients with thyroid cancer〔J〕.Neuroimaging Clin N Am,2008，18(3)：479-489.

[18] Kessler A，Rappaport Y，Blank A，et al.Cystic appearance of cervical lymph nodes is characteristic of metastatic papillary thyroid carcinoma〔J〕.J Clin Ultrasound,2003,31(1)：21-25.

[19] Machado MR，Tavares MR，Buchpiguel CA，et al.Ultrasonographic evaluation of cervical lymph nodes in thyroid cancer〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2017,156(2)：263-271.