黎良山 苗苗 黄绍翠 赖娟 周冰 王省白

我国各地区新婚人群1年和2年不孕率分别为12.5%和6.6%，非新婚人群1年和2年不孕率分别为6.4%和3.0%［1］。输卵管病变是导致女性不孕的主要病因，占女性不孕病因的30%～40%［2］。子宫输卵管造影（hysterosalpingograph，HSG）是用于可视化和评估输卵管的最佳方法［3］。由于手工推注子宫输卵管造影简单方便，仍然广泛应用于各级医院。但医务人员为避免X线辐射风险，采用先推注对比剂后离开机房再透视摄片的方法，导致图像质量难以保证。作者对比改进前后两组方法，证实采用小剂量分次推注法、分段显影，优化子宫输卵管造影检查，能取得稳定、满意的图像效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2017年1月本院行子宫输卵管造影的不孕症患者225例，分为对照组135例与观察组90例。年龄19～48岁，平均33岁。两组一般资料具有可比性。

1.2 设备与材料 岛津数字胃肠机，HSG管，20ml注射针筒，35%碘化油（10ml/支）。

1.3 方法 （1）对照组：常规消毒铺巾，放置一次性子宫造影双腔导管，置导管球囊部于宫颈处，球囊内注入2～3ml气体；注药前先盆腔透视，注意有无异常阴影。对比剂采用碘化油，根据患者临床情况在双腔导管内推注4～7ml碘化油，用卵圆钳夹闭导管防止对比剂外流，影像科医师透视、摄片，观察对比剂在子宫及输卵管充盈及流动情况。24h后摄盆腔弥散片。（2）观察组：常规消毒铺巾，放置一次性子宫造影双腔导管，置导管球囊部于宫颈处，球囊内推注2ml碘化油，用卵圆钳夹闭导管，影像科医师透视、摄片后，根据子宫输卵管充盈情况，依次分别以1～2ml剂量多次注射、分别观察并摄片（见图1），直至子宫输卵管全程显示或明确诊断。24h后摄盆腔弥散片。

图1 首次推注2ml，依次以1ml/次推注，分别透视摄片；子宫宫腔及双侧输卵管显示清晰，部分对比剂经由伞部进入盆腔内

1.4 评价指标 （1）图像质量：由2名影像科医师（至少1名主治医师以上职称）、1名妇科医师对造影过程及图像进行评价。①图像满意：宫腔充盈良好、宫腔解剖形态显示清晰、宫角显示清晰；输卵管各段走行能清晰辨认，无遮盖的为显示良好（如果能判断一侧或双侧输卵管完全阻塞，即使输卵管未见对比剂进入，统计为显示良好；如果单幅图像显示子宫或输卵管被遮盖，但是所获取的其它图像能清晰显示，即综合前后所有图像能清晰显示子宫、输卵管的情况，统计为显示良好）。②图像不满意：宫腔显示不清或不完整，不能辨认解剖结构者为显影差；输卵管各段显示中断、不连续或对比剂遮盖引起的输卵管解剖结构不能辨认则为显影差。（2）对比剂逆流评判：①静脉逆流：对比剂在子宫周围呈蔓状或蚯蚓状阴影，并见对比剂沿骶髂关节单侧或双侧呈粗线状向上快速流动。②间质及淋巴逆流：对比剂在宫腔和输卵管周围呈斑点状、细小的网状、云絮状阴影。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫输卵管图像质量比较 见表1。

表1 两组子宫输卵管图像质量比较［n（%）］

2.2 两组对比剂逆流情况比较 观察组对比剂逆流的8例中，静脉逆流5例，间质及淋巴逆流3例；对照组对比剂逆流的25例中，静脉逆流18例，间质及淋巴逆流7例。见表2。

表2 两组对比剂逆流情况比较［n（%）］

3 讨论

随着医学技术的发展，女性不孕不育的检查方法越来越多，虽然腹腔镜输卵管检查是诊断输卵管通畅性的“金标准”，但HSG仍然是对子宫腔的原发性或继发性不孕不育研究评价的一个有用的筛查手段［4-5］。HSG可以检测到子宫异常包括先天畸形、息肉、子宫肌瘤、手术改变、粘连和子宫腺肌病等；可检测输卵管异常包括输卵管阻塞、输卵管峡部结节、息肉、输卵管积水、输卵管周围粘连等［3］。HSG的主要作用是评价子宫形态和输卵管的通畅情况［5］。对照组采用先推注对比剂后离开机房再透视摄片的方法，不能连续动态观察造影过程，导致图像质量难以保证［6］。观察组采用小剂量多次推注法、分段显影，能够减少工作人员X 线辐射，同时能够在一定程度上降低HSG 的假阳性率，优化子宫输卵管造影检查，能取得稳定、满意的图像效果［7］。广大基层医院普遍采取非X线监视下估计剂量手工推注：妇科医生凭经验估计剂量一次性推注对比剂后离开机房，影像科医生透视及摄片。这种方法获得的图像质量参差不齐，不能清晰显示输卵管全程的几率增大，同时静脉及淋巴管逆流的几率也增大，易导致诊疗偏差和医疗纠纷的产生。

本资料结果显示，观察组输卵管成像优于对照组（P＜0.05），表明尽管均是非X线监视下，小剂量多次推注碘化油、分段显影对输卵管成像质量显著改善。观察组子宫宫腔成像质量满意77.77%，对照组图像质量满意74.07%，前者仅高了3%，两组差异无统计学意义。观察组逆流发生率（8.89%）低于对照组（18.52%），但差异无统计学意义（P＞0.05），对比剂淋巴、静脉逆流是由于子宫畸形、内膜炎症、输卵管梗阻、机械性内膜损伤、药量过多、注药压力过大等多种因素单独或共同作用而产生的并发症［8］，两组均为手工推注，检查过程中均能及时与患者沟通，推注压力方面能根据患者情况调整，因此避免推注压力过大引起的对比剂逆流。

在提高子宫输卵管造影图像质量方面，Simpson等［3］建议，造影应注意4个时间点的把握：（1）对比剂充盈宫腔早期，观察宫腔内的充盈缺损。（2）对比剂完全充盈宫腔，观察子宫整体形态，诊断子宫畸形。（3）对比剂充盈输卵管并弥散入盆腔时，诊断输卵管异常如阻塞或积水。（4）弥散相，诊断盆腔粘连，进一步明确输卵管积水等诊断。分时段摄片能详细对子宫输卵管具体病变的部位及输卵管生理功能进行诊断［2］。从动态观察和影像质量方面看，每次推注对比剂的剂量越小分次越多，越接近全程动态成像，获取的信息越全面、细节越多。在实践操作中综合时间因素和操作可行性等因素，能满足子宫输卵管造影过程中的4个关键时间点和显影阶段就满足诊断要求。非X线监视下手工推注碘化油子宫输卵管造影，通过小剂量多次推注，分时段成像摄片能把握子宫输卵管造影过程中4个时间点。对照组手工推注对比剂首次为4～7ml，与子宫体积5ml是相近的，但存在宫腔容积、子宫宫颈松紧的个体差异，且HSG管的放置位置、气囊的大小会影响子宫的容积，因此首次推注4～7ml的对比剂子宫、输卵管充盈程度差异性较大。观察组采用首次推注2ml碘化油，既能避免患者宫腔容积、宫颈松紧程度个体差异的影响，又能避免医师放置导管位置、气囊大小的操作差异的影响，确保对比剂只是部分或完全充盈子宫宫腔，不会进入盆腔内，避免盆腔内对比剂对子宫和输卵管的遮蔽；通过小剂量（1～2ml/次）分次注射，获取子宫输卵管分段、逐步显影的半动态的影像图像。碘化油为油性物质，颗粒较大，粘稠度较高，走行缓慢，不易短时间内被吸收，能很好的涂布于子宫及输卵管内膜表面［9］。因此，得益于碘化油的这些特性，尽管推注过程与X线曝光监视有一定的时间差，还是能实现子宫输卵管分段成像，获取较优的图像。

总之，小剂量分次推注碘化油、分段监视摄片，是改善输卵管造影图像质量的非常简便、有效的办法。

［1］ 孟琴琴, 张亚黎, 任爱国. 中国育龄夫妇不孕率系统综述. 中华流行病学杂志, 2013, 34(8):826-831.

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［3］ Simpson WLJr, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: a reemerging study. Radiographics, 2006, 26(2):419-431.

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［5］ Schankath AC, Nikola F, Cornelia U R, et al. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights into Imaging, 2012, 3(5):475-483.

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