李加昆 刘岩⋆ 雒仁玺 汪艳龙 蒋佩龙 凌晖

微血管减压术（Microvascular Decompression MVD）是治疗颅神经疾病常用手术方式，该术式由Jannetta于1967年提出并应用于三叉神经痛治疗［1］，逐步扩展至面肌痉挛、舌咽神经痛等疾病治疗。MVD常见并发症包括：死亡、卒中、听力减退、面瘫、脑脊液漏、切口感染等，其中术后出血造成后果尤为严重［2］。本文回顾分析2016年6月至2017年2月行枕下乙状窦后入路MVD相关临床资料，报道如下。

1.1 一般资料 本组患者37例，男12例，女25例；年龄30～72岁，平均（56.5±9.5）岁；原发性三叉神经痛13例，面肌痉挛24例。病程3个月～17年，平均（5.05±4.07）年。

1.2 治疗方法 术前内听道段薄层MRI检查，初步判定责任血管，排除动脉瘤、血管畸形等病变。采用耳后直切口，小骨窗开颅，以乙状窦为底，“V”形切开硬膜。无脑压板牵拉，仅使用吸引器及双极辅助牵引，术中神经电生理监测，游离神经、血管周围蛛网膜后，确认责任血管并以Teflon棉球妥善隔离。

1.3 术中岩下静脉判断及处理 三叉神经痛组，9例行小脑水平裂入路未见岩下静脉；4例后颅窝狭小、脑组织饱满者需暴露颈静脉孔区者，可见岩下静脉。面肌痉挛组，均暴露颈静脉孔区，18例术中见岩下静脉，6例未见岩下静脉。所见22例岩下静脉，多数在分离过程中明确可见，待游离蛛网膜后直接电凝离断（见图1A）；少数分离过程中，首先见多量暗红色血液涌出，压迫冲洗后，仔细寻找到出血血管后电凝离断，避免暴力操作使血管进一步撕裂；若未见明确出血血管，仅压迫冲洗后，出血亦可停止，多不影响手术操作。3名高级职称神经外科医生，分别回顾分析手术录像及手术记录，见岩下静脉管汇入乙状窦远端15例（见图1B），术中发生出血较多5例；汇入颈静脉孔7例（见图1C），术中出血较多3例；未见岩下静脉15例（包括水平裂入路术中所见）。

图1 枕下乙状窦后入路面神经减压术

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料用Fisher精确概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 本组患者均行电话及门诊随访，随访时间1～10个月，平均5.24个月，原发性三叉神经痛治愈率92.3%，面肌痉挛除1例轻度改善外，均获治愈（95.8%），水平裂入路可减少对岩下静脉袭扰（P＜0.05），降低岩下静脉出血几率，见表1。

表1 两组患者术中岩下静脉出血比较

2.2 手术并发症 （1）后颅窝血肿：共2例，其中1例（既往有缺血性卒中病史，口服阿司匹林，术前10d停用）术中岩下静脉出血冲洗、压迫后出血停止，但术后3d头颅CT发现迟发性后颅窝血肿，行血肿清除+去骨瓣减压及侧脑室外引流术，术后8周恢复可并严密随访中；另1例出血少保守治疗，2周后恢复良好；其余患者无术区及远隔部位出血。（2）无菌性脑膜炎和脑脊液漏：本组患者术后发热或伴头痛17例，腰椎穿刺术排除细菌性感染，1例行腰大池置管引流，给予小剂量地塞米松静脉滴注3～5d后临床症状改善，脑脊液生化及常规指标基本恢复正常。该组无脑脊液漏及迟发性脑积水发生。（3）切口张力性水泡和枕颈部不适：切口发生张力性水泡2例，定期换药防治感染后好转；术后枕颈部不适发生率较高，但随访3个月后均好转。（4）听力下降：本组共2例，1例发生于术后2d，随访3个月无明显好转，1例出院3周后出现听力减退，约2周后逐步恢复，本组听力下降未对生活造成明显影响。（5）后组颅神经麻痹：共2例，均发生于汇入颈静脉孔区的岩下静脉出血患者，术中无神经电灼伤及撕裂，仅以明胶海绵轻柔压迫止血，术后CT复查未见颅内出血，表现为饮水呛咳、声音嘶哑，随访过程中，均有不同程度恢复。

3 讨论

MVD目前被公认为颅神经疾病治疗的首选方法。其可达根治颅神经疾病效果，但同时存在一定风险，其中围手术期出血尤为突出，需要合理筛选病例，手术精细操作，避免脑脊液过快释放及对小脑组织的过度牵拉，减少岩下及岩上静脉（主见三叉神经减压术中）撕裂出血，降低出血对手术进程及预后的不利影响。为降低出血风险，对有高血压、糖尿病病史者需慎重，尤其既往有脑卒中病史，合并抗血小板、抗凝治疗者。术前停用抗血小板用药是必要的，术中彻底止血更为至关重要；接受抗凝治疗者，评估出血风险和血栓栓塞事件风险等级，权衡利弊是否采取桥接治疗。

后颅窝静脉系统大体可分为四组：浅表静脉、深部静脉、脑干静脉及桥静脉［3］。MVD术中静脉处理：（1）小脑枕面浅静脉：自小脑枕面向岩面分离过程中，避免暴力牵拉、揉搓，采用明胶海绵、棉片即可妥善保护。（2）小脑岩面上部引流静脉即岩上静脉：处理需谨慎，岩上静脉以单干或多分支汇合而成的形式汇入岩上窦，常见属支包括脑桥横静脉、脑桥三叉静脉、小脑半球天幕面外侧组静脉、及小脑脑桥裂静脉等，其中小脑桥脑裂静脉损伤后易导致灾难性后果［4］。三叉神经微血管减压术中，粗大岩上静脉常阻挡视野、亦可为责任血管，通过改变操作间隙、充分游离蛛网膜袖套仍不能良好显露情况下，可依据血管管径、色泽、及属支所引流范围，可给予电凝切断，以免牵拉造成汇入窦口端撕裂。（3）小脑岩面下部引流静脉即岩下静脉，以三种形式回流，即直接汇入岩下窦、颈静脉球及乙状窦远侧部［3］。乙状窦近侧端细小桥静脉，一般冲洗压迫可良好止血，电凝乙状窦断端不慎明智；汇入乙状窦远侧部静脉，一般管径较粗大，可通过改变牵张力度仔细辨别，游离蛛网膜后远离静脉窦汇入点处电凝后切断，已发生撕裂出血且明显影响手术视野，需仔细寻找出血来源并妥善处理。

暴露至颈静脉孔水平需谨慎操作，颈静脉孔内神经血管丰富，有岩下窦、舌咽神经、迷走神经、副神经、颈静脉球和脑膜后动脉通过［5］，大致可分为三部分，位于中间的神经部：包括IX、X、XI颅神经，两个静脉部，即后外侧较大的乙状窦部和前内侧较小的岩下窦部［6］。故术中汇入颈静脉孔内的岩下静脉发生出血后，止血极其困难，术后并发症多。因此需轻柔操作，避免静脉撕裂发生，一旦出血可明胶海绵、止血纱布轻柔压迫止血，一般止血效果良好。既往有卒中病史及抗血小板聚凝治疗患者，更需彻底止血。考虑样本数量少，本组MVD术中未观察到岩下静脉直接汇入岩下窦。三叉神经微血管减压术，采取小脑水平裂入路［7］，可避免颈静脉孔区暴露，减少岩下静脉出血几率。

［1］ Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. Journal of Neurosurgery,1967,26: 159-162.

［2］ Hanakita J, Kondo A. Serious complications of microvascular decompression operations for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm. Neurosurgery,1988,22(2):348-352.

［3］ Rhoton AL Jr. The Posterior Fossa Veins.Neurosurgery, 2000,47(3):69-92.

［4］ 张继志,段云平,高宝山,等.岩静脉的微解剖研究及处理.中国微创外科杂志,2008,8:7I3.

［5］ 靳颖,刘津平,田德润,等.颈静脉孔区的薄层断面解剖.中国临床解剖学杂志,2003,21(5):451 453.

［6］ Rhoton AL. Jugular foramen. Neurosurgery,2000,47 (suppl 3):267-285.

［7］ 郑鲁,楚燕飞,姚智强,等.经小脑水平裂一小脑桥脑裂处理阻碍三叉神经痛手术人路的岩静脉.立体定向和功能性神经外科杂志,2010,23(5):262-265.