刘德国 徐天波 周东明

在我国老年人群颈椎骨折中，齿状突骨折占50%［1］。且发病率呈现逐年上升趋势［2］。该类型骨折按照Anderson分型方法可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型［3］，目前临床上对于Ⅰ型骨折大多采用外固定架等保守治疗的方案，Ⅱ、Ⅲ型的治疗方法尚缺乏统一的标准。Ⅱ型骨折单纯采用保守治疗的方法，其不愈合率可达85%［4］。但通过手术方法行内固定治疗可以获得较为稳定的固定效果，骨折愈合率较高，目前成为首选治疗方法之一，该手术方法又可以分为前路手术和后路手术。本文比较前、后路手术方法对于齿状突骨折的治疗效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2004年2月至2016年2月本院齿状突骨折患者64例，其中男46例，女18例；平均年龄（53.9±6.5）岁。患者入院后行CT，X线等多种影像学检查，最终确诊为齿状突骨折。以患者进行手术的方法不同分为后路手术组和前路手术组，其中后路手术组38例，Ⅱ型23例、Ⅲ型15例。前路手术组26例，Ⅱ型17例、Ⅲ型9例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

1.2 治疗方法 所有患者入院后均给予牵引，根据患者不同的受伤机制采用不同的牵引方法，牵引重量以5kg为起始重量。所有患者在病床旁摄X线片，每隔日进行1次骨折复位情况检查。（1）前路内固定手术组：患者进行全身麻醉，仰卧于手术床上，应用C型臂X线机荧屏监测下结合颅骨牵引，当骨折复位满意后维持牵引，于颈椎C4水平，实施横切口，切口位置在外侧胸锁乳突肌内侧，应用组织钳将皮下组织进行钝性分离，C型臂X线机荧屏监视引导下，将中空钝头穿刺套管置入颈动脉鞘内侧的间隙中。沿穿刺套管将克氏针置入齿状突中，C型臂X线机监视见克氏针位置满意后，放入保护套管，然后退出穿刺套管，沿克氏针进行钻孔，外径为3mm，且将中空拉力松质骨螺钉置入，退出克氏针，拧紧螺钉，加固骨折端。见图1。（2）后路内固定手术组：全身麻醉与牵引复位方法同前路内固定手术组，患者采取俯卧位，在患者颈后正中位置做一长度为8cm的切口，逐层切开皮肤，充分暴露C1后弓与侧块，C2椎板等结构，置入侧块螺钉和椎板夹进行内固定，放置预弯纵横连接，C型臂X线机监视内固定位置满意，后逐层缝合。见图2。

1.3 观察指标 比较两组患者手术失血量，平均手术时间，平均住院时间，并发症发生情况，手术后颈椎活动、颈部疼痛和骨折融合或愈合率情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 前路齿状突螺钉内固定术

图2 枕颈后路融合固定术

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间、住院时间比较 见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间、住院时间比较（x±s）

2.2 两组患者术后骨折融合或愈合率及并发症比较 见表2。

表2 两组患者术后骨折融合或愈合率及并发症比较（n）

2.3 两组术后颈部疼痛评分及颈椎活动度比较 见表3。

表3 两组术后颈部疼痛评分及颈椎活动度比较（x±s）

3 讨论

齿状突骨折在临床上已比较常见，其损伤机制大多为过度屈伸或侧方向的弯曲所致［5］。临床上对于该种类骨折的治疗方法并无统一标准，大体上可以分为保守治疗和手术治疗两种。在保守治疗方案中，能够取得的治疗效果在各报道中的数据不一致［6-7］。另外有部分研究结果显示，保守治疗方法下，该种类骨折的不愈合概率较高，特别对于中老年患者，应用外固定等保守治疗的方法则需要更加谨慎［8］。目前临床上一般认为采用手术的方法可以获得较好的治疗效果。

对于齿状突骨折进行手术治疗，其效果比较明确，但手术风险较高，不同级别医疗机构所接诊的该种类骨折的损伤程度也轻重不一，进行手术后的骨折愈合率和并发症的情况也不一致。有研究［9］报道，完成齿状突骨折手术后1年患者病死率＞20%，并发症发生概率＞60%。有研究［10］指出，齿状突骨折进行手术的风险随着患者年龄的增加上升。但也有研究［11-12］结果表明，单纯使用保守治疗，骨折愈合率仅达66%左右，应用手术方法治疗，其愈合率可达87%。在本资料中，两组患者并发症发生概率均较低，且应用后路手术方法的患者，其骨折愈合率＞90%，应用前路手术方法的患者，其骨折愈合率也达到88.5%，可见手术治疗效果明显。本资料骨折愈合率高于文献报道，而手术后并发症发生率也相对较低，造成这种结果的原因可能是骨折患者平均年龄相对较低，身体素质和营养状况良好，且骨折大多为单纯性，未发生比较明显的骨折移位。

寰椎前弓和齿状突组成寰枢关节，该关节具有轴向旋转的作用，人体头颈部左右旋转的功能＞50%的部分由该关节承担［13］。而此处骨折导致人体头颈部功能产生严重破坏，前路内固定手术方法的适用范围是齿状突骨折线为后下斜或横向方向，该种方法可以在手术完成后颈椎立刻得到稳定，对寰枢关节起到最大程度的保护作用，且手术过程对患者造成的创伤程度较低，患者恢复较快，在ⅡA、ⅡB类骨折患者应用效果较好。在本资料中，前路手术组患者在手术后颈椎活动度恢复情况优于后路手术组患者，相关数据差异有统计学意义。但如患者伴发骨质疏松，寰枢关节的损伤或病理性骨折的情况，前路手术方法则不是最佳选择［14］。且应用前路方法，风险相对较高，在手术过程中产生食管穿孔和脊髓损伤的概率也不能忽略。有研究结果表明［15］，骨折移位距离越大，患者年龄越高，应用前路手术方法进行治疗的结果相对不理想。本资料中，前路手术患者在手术后发生骨折不愈合的概率为11.54%，与文献报道基本类似。

后路寰枢椎融合术也是齿状突骨折主要治疗方式之一。后路手术方法相对而言适应人群更为广泛，且进行手术后关节的稳定性更加良好。该种手术方法骨融合率比较高，但为获得较好的植骨床，通过打磨将枢椎椎板、寰椎后弓等骨皮质磨除。应用后路手术的方法进行操作，患者因为脊髓损伤导致死亡的可能性显著降低，且骨折融合率也出现显著提升，但这种方法的缺陷也十分明显，应用后路方法进行手术操作，直接对颈椎后部的软组织进行破坏，而其他相关组织受到损伤的概率也会上升，如椎动脉和关节的轴线活动度等。部分研究结果显示，应用后路方法进行齿状突骨折的手术，可以使颈椎的屈伸功能出现10%左右的降低，旋转功能出现50%左右的降低。在本资料中后路手术组患者术后颈椎旋转活动度和屈伸活动度均低于前路组患者，差异有统计学意义，与文献报道一致。

综上所述，前路手术与后路手术均是对不稳定齿状突骨折的安全、有效治疗方式，相对而言，前路内固定方法对齿状突骨折患者进行手术，患者失血量少，手术耗时少，住院时间短，颈椎活动度损伤较小，手术后患者疼痛程度比较低，而后路内固定法的操作难度相对低，适应证较广，但是对颈椎功能的影响较大。

［1］ Huybregts JG,Jacobs WC,Vleggeert-Lankamp CL. The optimal treatment of type II and III odontoid fractures in the elderly:a systematic review. Eur Spine J,2013,22(1):1-13.

［2］ 徐荣明,胡勇,马维虎,等. 寰枢椎后路三种组合固定技术治疗寰枢关节不稳的临床评估.中华创伤杂志,2010,26(6):516-522.

［3］ Pal D,Sell P,Grevitt M. Type II odontoid fractures in the elderly:an evidence-based narrative review of management. Eur Spine J,2011,20(2):195-204.

［4］ Kepler CK,Vaccaro AR,Dibra F,et al. Neurologic injury because of trauma after type Ⅱ odontoid nonunion. Spine J,2014,14(6):903-908.

［5］ Grauer JN, Shaft B, Hilibrand AS, et al. Proposal of a modified,treatment oriented classification of odontoid fractures.Spine J, 2005,5(2):123-129.

［6］ Konieczny MR,Gstrein A,Muller EJ. Treatment algorithm for dens fractures:non-halo immobilization,anterior screw fixation,or posterior transarticular C1-C2 fixation. J Bone Joint Surg Am,2012,94(19):e144(1-6).

［7］ Resnick DK,Lapsiwala S,Trost GR,et al. Anatomic suitability of the C1-C2 complex for pedicle screw fixation.Spine,2002, 27(14):1494-1498.

［8］ 李嘉坤,贾世青,刘昌生,等.成人新鲜Ⅱ型、浅Ⅲ型齿状突骨折手术治疗效果分析.中国脊柱脊髓杂志,2017,27(5):412-417.

［9］ 曾红生,陈子华,金健,等.颈椎后路手术治疗齿状突骨折及其邻近节段损伤疗效观察.海南医学,2017,28(10):1687-1688.

［10］ 单记春,邹鸿星,邵银初,等.后路钉棒系统内固定治疗齿状突骨折并寰枢椎失稳.中国骨与关节损伤杂志,2017,32(1):57-58.

［11］ 桂钱欢,李波.经后路悬臂梁技术治疗Ⅱ型齿状突骨折伴寰枢椎不稳.中国现代医学杂志,2017,27(6):135-136.

［12］ 聂文波,汪明星,张振华,等.后路椎弓根钉内固定结合髂骨植骨治疗ⅡC型齿状突骨折.颈腰痛杂志,2016,37(1):79-80.

［13］ 莫挺挺,张文斌,李宏杰,等.后路寰枢椎钉棒固定融合与非融合治疗Ⅱ型齿状突骨折的疗效比较.临床骨科杂志,2017,20(3):272-275.

［14］ 崔西龙,于海洋,姜济世,等.齿状突骨折伴寰枢椎不稳的手术治疗.中国脊柱脊髓杂志,2016,26(4):316-322.

［15］ 徐超,杨庆国,张银顺,等.后路寰枢椎非融合内固定术治疗齿状突骨折.颈腰痛杂志,2017,38(3):254-257.