椎动脉起始段狭窄(vertebral artery origin stenosis，VAOS)是缺血性卒中的主要原因之一。椎动脉支架置入术被认为是椎动脉起始段狭窄的一种有效、安全的治疗方法，但椎动脉支架术后再狭窄率很高，是所有颅内、外血管支架成形术中再狭窄率最高的，严重影响了其远期疗效，成为制约其发展的瓶颈，目前仍没有找到有效解决的方法。尽管药物洗脱支架可以明显降低冠状动脉介入术后的再狭窄率，但由于影响了损伤血管的再内皮化进程，仍会面临迟发再狭窄和迟发血栓形成等问题。更重要的是目前还没有脑血管专用的药物洗脱支架，是否可以将药物洗脱支架用于脑血管还有待不断的探索研究。

对于VAOS支架术后再狭窄发生的原因，目前仍不十分清楚。根据以往不同的研究，促进VAOS支架术后再狭窄发展的因素是多方面的，如病变血管的管径、病变的长度、狭窄程度、残余狭窄、支架是否完全覆盖病变、支架类型、术后是否规范用药以及吸烟、高脂血症等。由此可见，预防再狭窄也必须从多角度、多途径入手综合干预，才有可能解决这一难题。但以往的研究大多把重点放在提高手术技术和采用更先进的材料上，而忽略了人体本身的因素。如果人体在损伤修复过程中的自我修复和调节的能力受到影响，同样会导致再狭窄的发生。这也是西药的单靶点治疗很难获得满意疗效的原因。与西医相比，中医的证候恰恰可以更加全面地反映人体的特定状态。本研究通过分析VAOS支架置入术后再狭窄的中医证候影响因素，以期降低再狭窄的发生率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 观察对象 选择2014年1月—2016年3月在中国中医科学院西苑医院收治的行椎动脉起始部支架治疗的病人93例，男性74例，女性19例，年龄(63.37±8.09)岁。

1.1.2 纳入标准 因症状性(缺血性卒中或短暂性脑缺血发作)椎动脉起始部重度狭窄(经DSA证实狭窄程度≥70%)而接受支架治疗成功的病人，术后残余狭窄<20%，无围术期严重并发症；符合气虚血瘀证；年龄30岁～80岁，6个月内无妊娠计划者；估计依从性较好，能坚持并配合观察完成；病人和/或家属签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 合并严重心、肝、肾疾病，凝血功能障碍及恶性肿瘤；妊娠及哺乳期妇女；研究者根据临床判断依从性不好，或不配合观察治疗，拒绝签署同意书者。

1.1.4 狭窄程度计算 参照北美症状性颈动脉内膜切除试验的标准，狭窄率=(1-病变段血管最小直径/病变远段正常管径)×100%[1]。

1.1.5 中医诊断标准 中风病证量化诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症科研组制订的《中风病辨证诊断标准》[2]，证候计分>7分为证候诊断成立。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前3 d～5 d口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/天；术前6 h禁食水，做碘过敏试验，双侧腹股沟备皮；术前行颈部血管超声、经颅多普勒超声(TCD)、头颈部CTA、头部MRI等影像学检查。

1.2.2 血管内治疗方法 经股动脉穿刺，放置6F导管鞘，全身肝素化。在导丝导引下，将导引导管放在患侧锁骨下动脉近椎动脉处，造影测量狭窄长度和直径，选择合适的支架，并行患侧狭窄远端颅内动脉造影。将微导丝通过狭窄段，沿导丝将球囊扩张式支架小心送至狭窄处，确认支架位置良好后释放支架。支架释放后即刻造影，观察支架位置、形态及狭窄改善情况。根据残余狭窄情况，酌情行支架内后扩张。最后行患侧椎动脉及颅内动脉造影，与术前对比。术后自然中和肝素，密切观察生命体征及临床症状变化。

1.2.3 术后用药 术后基础用药为口服阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d，立普妥20 mg/ d。根据合并高血压病、糖尿病、冠心病等其他疾病情况，继续用西药治疗。其中有47例病人同时服用了具有益气活血作用的中药制剂。

1.2.4 随访 术后记录病人血瘀证、气虚证计分情况，连续服药6个月后，再次记录血瘀证、气虚证计分情况。根据中国中医科学院西苑医院头颈部血管CTA检查的结果判定再狭窄发生率，再狭窄定义为CTA提示原治疗部分血管狭窄≥50%。

2 结 果

根据有无再狭窄将病人分为再狭窄组18例，无再狭窄组75例。随访6个月时，93例病人中有18例发生再狭窄，再狭窄发生率为19.35%(18/93)。相关性分析发现，再狭窄的发生与年龄、性别、高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、疾病类型(脑梗死/短暂性脑缺血发作)、支架直径、支架长度、术后即刻的血瘀证和气虚证计分无关；与支架类型(金属/药物)明显相关(P=0.019)，药物洗脱支架再狭窄发生明显少于金属裸支架；与随访6个月时的血瘀证和气虚证计分有显著相关性(P<0.01)，发生再狭窄病人随访6个月时血瘀证和气虚证计分明显高于未发生再狭窄的病人。详见表1。

表1 再狭窄与各因素之间的相关性分析

3 讨 论

研究发现，VAOS支架术后存在较高的再狭窄率[3- 4]，而且是所有颅内外血管支架成形术中再狭窄率最高的。Broussalis等[5]在2011年报道了22例VAOS支架置入治疗病人资料，结果发现高达55%的病人出现再狭窄。多中心前瞻性研究(SSYLVIA)报道椎动脉颅外段支架后6个月再狭窄率也高达35%[6]，华扬等[7]研究显示177例VAOS病人(192枚支架)支架术后1年的再狭窄率高达42.7%。再狭窄是缺血性脑卒中早期复发的独立危险因素，而且一旦发生再狭窄就很有可能需要对病人进行再次的介入治疗，这无疑增加了病人的经济负担和精神压力。

通过借鉴冠脉介入治疗经验，有些学者开始尝试使用冠脉的药物涂层支架(drug- eluting stent，DES)来解决VAOS支架后再狭窄的难题。Stayman等[8]的系统评价显示，在回顾的27个系列研究中，共计有980例接受了VAOS支架治疗的病人入选，经过24个月的随访，金属裸支架(bare- matal stent，BMS)的再狭窄率为29.7%(101/304)，DES的再狭窄率为11.2%(22/196)。但是DES再狭窄发生率的报道并不一致，比如Taylor等[9]的研究发现，44例接受DES治疗的VAOS的病人，平均随访7.7个月，再狭窄发生率高达48%。由于再狭窄率的报道差异较大，仍需进一步的深入研究。

面对较高的再狭窄率，有些学者对影响VAOS支架置入术后再狭窄的危险因素进行分析。马妍等[10]回顾性分析了775例行椎动脉起始部支架置入治疗病人的临床资料，随访12个月时再狭窄发生率35.89%，多因素分析显示术后血管直径越小越容易导致术后再狭窄的发生，药物洗脱支架与金属裸支架相比，再狭窄风险显著降低。张英谦等[11]对78例VAOS支架置入术后再狭窄的影响因素进行分析，随访6个月时再狭窄发生率37.18%，多因素回归分析显示吸烟和椎动脉原始内径是支架内再狭窄的独立影响因素。

在本研究中再狭窄发生率为19.35%(18/93)，明显低于其他文献报道。相关性分析发现，再狭窄的发生与年龄、性别、高血压病、高血脂、糖尿病、冠心病、吸烟、疾病类型、支架直径、支架长度、术后即刻的血瘀证和气虚证计分无关。与支架类型明显相关(P=0.019)。本研究中仅有19例使用了药物涂层支架，无一例再狭窄发生，说明药物涂层支架确实可以减少再狭窄的发生，这与文献报道的结果相似，但这还不足以解释再狭窄率明显下降的原因。相关性分析还发现，再狭窄的发生还与随访6个月时的血瘀证和气虚证计分有显著相关性(P<0.01)，发生再狭窄病人血瘀证和气虚证计分明显高于未发生再狭窄的病人。气虚血瘀证可能是椎动脉起始部支架置入术后再狭窄的重要影响因素之一。本研究发现，椎动脉起始部支架术后的病人虽然存在不同证型，但以血瘀证、气虚证为主，术后血瘀证、气虚证不能得到有效改善与再狭窄的发生有着密切关系[12]。气虚血瘀证可能就是此类病人表现出的一种特殊病理状态，影响了动脉损伤后的自我修复和调节的能力，导致再狭窄的发生。本研究中有47例病人术后连续服用了6个月的益气活血中药制剂，通过改善病人术后气虚、血瘀的状态，恢复人体的自我调控能力，从而减少再狭窄的发生。

在临床上可以将气虚证计分和血瘀证计分作为判断是否会发生再狭窄的参考指标，对于符合气虚血瘀表现的椎动脉起始部支架置入术后的病人尽早进行益气活血中药的干预治疗，尽可能地降低病人血瘀证和气虚证计分，有可能改善病人预后，减少再狭窄的发生。

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