，，

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多数心脏疾病的终末阶段。长期高血压、冠心病等使血液输出量长期减少，在神经体液机制、交感- 肾上腺素能系统的调控下，心室重塑逐渐形成，病人心功能下降[1]。强心、利尿、扩血管是治疗慢性心力衰竭的传统方法，能改善病人生活质量，但不能阻止心室重塑的进展及改善预后。β- 受体阻断剂酒石酸美托洛尔可阻断心衰时过度激活的神经内分泌反应，延缓心肌病变，减少靶器官损害[2- 3]。国内外相关文献报道较多，本研究采取随机对照研究的方法，探讨酒石酸美托洛尔对社区慢性心力衰竭病人心功能及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年9月—2015年8月经医院确诊、治疗后达到出院标准，在社区卫生服务中心随诊的130例慢性心力衰竭病人为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各65例。观察组男35例，女30例；年龄63岁～89岁(74.73岁±5.78岁)；冠心病24例，高血压心脏病20例，风湿性心脏病13例，扩张性心脏病8例；纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级29例，Ⅳ级15 例。对照组男36例，女29例；年龄64岁～88岁(74.52岁±5.79岁)；冠心病23例，高血压心脏病21例，风湿性心脏病14例，扩张性心脏病7例；NYHA心功能分级：Ⅱ级22例，Ⅲ级29例，Ⅳ级14例。两组病人性别、年龄、病情、NYHA心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：符合陈灏珠《心脏病学》第5版[4]中关于慢性心力衰竭的诊断标准；年龄63岁～89岁；经医院伦理委员会批准，告知研究事项后均签署知情同意书。排除标准：患有严重脑部、肝脏和肾脏疾病的病人；血压低于90/60 mmHg，或房室传导阻滞病人；预激综合征病人；对酒石酸美托洛尔过敏或使用禁忌的病人。

1.3 方法 两组病人均应用正性肌力药、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、扩血管药物等常规治疗。观察组在上述治疗的基础上加用口服酒石酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391，规格25 mg)，初始剂量为6.25 mg，2次/日，若病人无不适，根据耐受情况可逐渐增加剂量，最大剂量为25 mg。一旦出现服药后静息心率<50次/min，或收缩压≤90 mmHg，或心衰加重，则应及时减量。两组病人疗程均为3月。

1.4 观察指标

1.4.1 血清炎性因子 治疗前、治疗3个月后采集病人空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心10 min(离心半径3 cm)取血清，采用美国贝克曼库尔特公司AU全自动生化分析仪检测白细胞介素- 1 (interleukin- 1，IL- 1)、白细胞介素- 6 (interleukin- 6，IL- 6)、肿瘤坏死因子- α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)含量，检测方法：酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.2 心功能 治疗前，治疗3个月后，测量两组静息心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。采用美国HP- 5500型超声诊断仪测定左心室舒张末期容积指数(left ventricular end- diastolic，LVED)、左心室射血分数(left ventricular reject fraction，LVEF)，重复测量3次取平均值。

1.4.3 不良反应 统计两组在治疗期间出现头晕、疲倦无力、肝功能异常、肾功能异常、血糖升高等不良反应的发生率。

1.5 临床疗效标准[5]显效：心功能改善2级或以上，心力衰竭临床症状和体征明显改善；有效：心功能改善1级，心力衰竭临床症状及体征部分改善；无效：心功能无改善，心力衰竭临床症状及体征无缓解或者更加严重。

2 结 果

2.1 两组临床疗效 观察组显效32例，有效29例，有效率93.85%，明显高于对照组的75.38%(P<0.05)。详见表1。

表1 两组慢性心力衰竭病人临床疗效比较 例(%)

2.2 血清炎性因子 治疗前，两组血清IL- 1等含量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，两组血清IL- 1等含量均明显降低，观察组血清IL- 1、IL- 6、TNF- α等含量均明显低于对照组(P<0.001)。详见表2。

组别n时间IL-1(ng/L)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)观察组65治疗前82.02±8.65153.06±20.12350.21±42.12治疗后35.21±4.2174.32±8.23145.36±16.25t值37.55429.20336.583P0.0010.0010.001对照组65治疗前81.98±9.02152.85±22.14349.65±44.21治疗后57.01±6.1298.65±10.25216.36±22.54t值18.46917.91121.655P0.0010.0010.001t值组间治疗后23.66114.92220.600P0.0010.0010.001

2.3 心功能相关指标 治疗前，两组病人HR，SBP，DBP，LVED，LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后，两组均明显改善，观察组HR，SBP，DBP，LVED均明显低于对照组，LVEF明显高于对照组(P<0.05)。详见表3。

组别n时间HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)LVED(d/mm)LVEF(%)观察组65治疗前98.34±12.61148.65±16.3096.61±7.546.49±0.7231.84±5.10治疗后70.66±7.29112.34±10.2470.81±5.266.01±0.5947.25±6.24t值15.32115.20822.6264.15715.416P0.050.050.050.050.05对照组65治疗前98.18±12.58147.75±16.2397.05±7.606.48±0.6431.29±5.12治疗后82.31±7.47126.53±12.2183.03±6.386.24±0.6141.21±6.09t值8.7458.42311.3912.18910.052P0.050.050.050.050.05t值组间治疗后9.0007.17911.9152.1855.585P0.050.050.050.050.05

2.3 不良反应 两组治疗期间均有头晕、疲倦无力、肝功能异常、肾功能异常、血糖升高等不良反应发生，且均为轻度，两组不良反应比较无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组慢性心力衰竭病人不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病发展至终末期的重要病理生理状态，病死率极高，1年病死率为30%[6]。改善慢性心力衰竭病人的临床症状和体征，可提高生存质量，但延缓心肌病变的进展才是改善预后，延长寿命的关键[7]。慢性心力衰竭的常规用药有洋地黄类正性肌力药、袢利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂，以及肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)抑制剂，根据病人病情缓急可适当使用血管扩张剂。传统的强心、利尿、扩管治疗只能改善症状，但不能阻止疾病的进展。β受体阻滞剂因具有负性肌力作用，过去被禁用于心功能较差，尤其是收缩性心力衰竭的病人。近年来多项研究发现β受体阻滞剂可抑制交感神经的过度兴奋和RAAS的过度激活，减少儿茶酚胺的释放，减轻心脏前后负荷，保护心肌，同时β受体阻滞剂还有降低心肌耗氧量的作用，减轻心脏对氧的需求，有利于心肌细胞修复，延缓心室重构[8- 9]。

相关研究表明，血清细胞因子异常表达在慢性心力衰竭病人病理、生理以及发病机制中起着重要的作用，血清IL- 1，IL- 6，TNF- α对心肌灌注产生明显的负性影响，导致心肌细胞肥大与纤维化，加剧心肌细胞凋亡与坏死[10]，其中IL- 6，TNF- α还被作为判断慢性心力衰竭病人病情严重程度、预后的独立预测因子[11]。酒石酸美托洛尔(倍他乐克)是一种β1受体选择性阻滞剂，其作用部位主要是心肌，能减少对心肌平滑肌的影响，是慢性心力衰竭病人最常使用的β受体阻滞剂。其负性变时、变力作用，以及降低耗氧量的作用，能减慢心率，增加心脏射血功能，有利于改善心功能及机体缺氧症状[12]。吴雷等[13]对美托洛尔与比索洛尔舒张性心力衰竭病人的比较研究显示，两种药物均可降低病人血清IL- 1，IL- 6，TNF- α表达水平。本研究结果也支持这一观点，这也可以从两组HR，SBP，DBP，LVED，LVEF比较中得到证实。

慢性心力衰竭病人常因合并室性心律失常(VA)引起心脏事件发生，增加再住院率。胺碘酮联合美托洛尔治疗能显著减少及降低慢性心力衰竭合并室性心律失常的发生率[14]，其作用机制可能是胺碘酮纠正异位心率，使用酒石酸美托洛尔的病人心功能显著改善后，病人呼吸困难、心慌的症状和体征亦随之改善有关[15]。本研究中，观察组有效率明显高于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[16- 17]。

慢性心力衰竭病人多见于中老年人群，常合并多种慢性基础性疾病，服用种类及数量较多，如服药过程中出现明显的不良反应，常影响治疗依从性及疗效。江洪等[18]进行的一项慢性心力衰竭并室性心律失常疗效和安全性的Meta分析显示，联合应用美托洛尔治疗慢性心力衰竭并室性心律失常的疗效优于单用胺碘酮，能降低心脏不良事件和再住院发生率，且不增加药物不良反应发生率。本研究中，两组治疗期间头晕等不良反应比较均无统计学意义，提示酒石酸美托洛尔治疗CHF具有较高的安全性。

本研究结果表明，酒石酸美托洛尔有助于缓解慢性心力衰竭病人炎症状态，改善心功能，提高治疗效果，且安全性值得肯定。本研究的局限性在于样本对象均来自同一家医院，且缺乏对酒石酸美托洛尔治疗可能作用机制的深入分析，可能会影响到结果的准确性，有待于今后扩大样本做进一步的研究。

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