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1982年以来，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会建立了一系列血瘀证诊断标准，反映了血瘀证这一中医常见证候的共性特征，成为行业的普适标准。但每种疾病都有自身的病理生理特点，每种疾病也有不同于其他疾病的宏观表征和微观理化指标，这就导致不同疾病的血瘀证临床表征各有不同。长期以来，由于病证结合血瘀证诊断标准的缺失，不仅严重限制了血瘀证及活血化瘀研究的发展，也严重影响了心脑血管疾病等以血瘀证为主要证型的重大疾病中药临床疗效的客观评价。因此，建立病证结合的血瘀证诊断标准，不仅是目前中医药行业面临的重大课题，也是推动中医药行业规范化、标准化和国际学术交流的重大需求。针对这一瓶颈问题，本研究在国家三项重大课题支持下，历时10年，在文献研究、专家咨询基础上，真实世界研究、病因学研究和大样本临床反证有机结合，系统观察近15 000例病人，首次建立了冠心病血瘀证病证结合诊断标准，为冠心病血瘀证的诊断、疗效评价和国际交流提供了可靠依据。

1 冠心病血瘀证病证结合诊断标准的文献及临床基础

1.1 文献研究 采用系统评价方法，检索并分析古籍文献70部，现代文献1 825篇，筛选出冠心病血瘀证的症状、体征、舌脉、理化指标等诊断指标共计122项，建立了冠心病血瘀证病证结合的诊断指标体系。

1.2 真实世界研究 采集京津地区9家中医及中西医结合医院4 826例冠心病住院病人的病史及中西医诊断信息，分析冠心病不同亚型及合并不同疾病病人的证候要素和中医证候分布特点，结果显示冠心病常见证候要素依次是血瘀、气虚、痰浊、阴虚、阳虚、气滞、血虚，其中血瘀证3 928例，占81.4%，是冠心病最基本的中医证型；其次为气虚、痰浊证，往往与血瘀证相兼出现[1- 3]。在此基础上，采用前瞻性队列研究设计，系统采集全国15家医院的1 503 例稳定性冠心病病人的临床信息，并进行12 个月的随访，用复杂网络方法挖掘分析证候演变对心血管事件的影响，结果证实血瘀证与心血管事件的发生具有显著的相关性[4- 6]。因此，以血瘀证为切入点，开展冠心病血瘀证病证结合诊断标准研究，对预防心血管事件的发生具有重要临床价值。

2 建立冠心病血瘀证病证结合诊断标准草案

2.1 专家咨询研究 根据文献研究和真实世界研究结果设计标准化专家咨询问卷，选择相关领域有代表性的80位专家，通过信函及网络调查方式完成专家咨询。结果显示：胸痛位置固定、舌色紫暗、舌体瘀斑瘀点、冠脉CT血管成像(CTA)或冠脉造影显示任何一支血管闭塞等37位指标专家的意见集中程度>90%，可考虑作为冠心病血瘀证的主要诊断指标；胸痛呈刺痛等27个指标专家的意见集中程度位于80%～90%，可考虑作为冠心病血瘀证的次要诊断指标，为冠心病血瘀证病证结合诊断标准的建立提供了依据[7]。

2.2 横断面研究 对15家分中心4 274例经冠状动脉造影确诊至少有1支冠脉血管狭窄≥50%或既往有陈旧心肌梗死病史的冠心病病人进行流行病学调查，参照1986年的血瘀证诊断标准，将病人分为血瘀证和非血瘀证两组，其中血瘀证组3257例，非血瘀证组1 017例。通过单因素分析、Logistic回归分析和逐步判别分析对诊断指标进行反复筛选和优化，根据病史、症状、体征、舌象、脉象、理化指标等不同变量的OR值判定其权重，结合临床实际情况，制订了冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)[8]。

2.3 病例对照研究 选择450例经冠状动脉造影确诊的冠心病病人为研究对象，将4名工作5年以上的心内科副主任医师分成相互独立的A、B两组，每组2名。A组以1986年的血瘀证诊断标准为诊断依据，B组以冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)为诊断依据，分别在两个诊室，根据病例记录情况，相互独立对450例冠心病病人进行辨证，辨证结果有争议时，请第3名副主任医师进行辨证，3名参与辨证的医师中有2名结果相同即可确立诊断。根据辨证结果计算诊断标准(草案)的敏感度94.36%，特异度89.38%，准确度93.11%，阳性似然比8.89，证实冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)诊断准确可靠，具有临床实用性。

3 冠心病血瘀证病证结合诊断标准的优化

3.1 专家咨询对标准的优化 遵循权威性、代表性与地域性相结合的原则，釆用德尔菲法对全国24个省70所临床、教学及科研机构的110位具有高级职称并从事相关领域工作10年以上的专家进行两轮问卷咨询。结果显示两轮咨询的专家积极系数分别为99.1%和97.2%，专家权威程度0.92，专家对冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)的认可度为99.1%，两轮专家咨询的Kendall协调系数分别为0.664 和0.849 。根据专家咨询结果计算各项指标的权重系数，进而优化各项指标的赋分。

3.2 诊断性试验对标准的优化 采用病因学研究方法，选择全国10家医院就诊的经冠状动脉造影证实的冠心病病人共计3 081例，依据专家咨询法优化后的冠心病血瘀证病证结合诊断标准对病人进行冠心病血瘀证积分，绘制受试者工作特征曲线(ROC)曲线，选择Youden指数最大点对应的积分作为诊断界点，确定冠心病血瘀证诊断界值，最终建立冠心病血瘀证病证结合诊断标准(见表1)。以3 081例冠心病病人的临床资料为研究对象进行病例对照研究，证实冠心病血瘀证病证结合诊断标准的敏感度93.3%，特异度91.0%，准确度92.6%，阳性预测值为95.8%，诊断比值比141.18，阳性似然比10.33，提示本标准具有较好的诊断效能，诊断的准确度较高。

表1 冠心病血瘀证病证结合诊断标准[9]

4 冠心病血瘀证病证结合诊断标准的临床验证

4.1 与既往相关标准诊断效能比较 为研究新建的冠心病血瘀证病证结合诊断标准与既往标准相比较具有哪些优势，本研究分别选择1986年“血瘀证诊断标准”、“冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)”、新建“冠心病血瘀证病证结合诊断标准”为试验标准，以综合诊断的结果为参考标准，由甲、乙两名专家分别以上述三个试验标准为依据，通过回顾性病历研究，对3 081例冠心病病人进行辨证诊断，进而比较三个诊断标准的敏感度、特异度、诊断比值比和阳性似然比(见表2)。结果证实新建的冠心病血瘀证病证结合诊断标准较既往相关标准具有更高的诊断价值。

表2 三个诊断标准的诊断效能比较

4.2 冠心病血瘀证积分与冠脉病变程度的相关性 为研究新建冠心病血瘀证病证结合诊断标准与冠状动脉病变程度的相关性，本研究选取2011年3月—2012年6月于首都医科大学附属安贞医院经冠脉造影检查确诊且未经血运重建干预的冠心病病人209例，进行临床观察。对每例病人依据“冠心病血瘀证病证结合诊断标准”计算冠心病血瘀证积分，同时根据冠脉造影结果进行Gensini评分。结果显示冠心病血瘀证计分与Gensini评分明显正相关(Pearson相关系数为0.72，P=0.005 4)。由此证实冠心病血瘀证积分可以反映冠状动脉病变的严重程度[10]。

4.3 前瞻性干预试验的临床反证 采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法，选取4家医院就诊的根据冠心病血瘀证病证结合诊断标准辨证为冠心病血瘀证的病人460例，治疗组在西药常规治疗基础上加服冠心丹参滴丸，对照组在常规西药治疗基础上加服同样剂量的冠心丹参滴丸模拟剂，“以药测证”，对冠心病血瘀证病证结合诊断标准进行临床验证。结果显示：治疗后两组冠心病血瘀证总积分较治疗前相比均有明显降低，但与对照组比较，治疗组冠心病血瘀证总积分降低更为明显，差异具有统计学意义(P<0.01)。同时，与治疗前相比，治疗组冠心病血瘀证病证结合诊断标准中的主要指标、次要指标、辅助指标对应的积分均显著降低(P<0.05)。由此证明冠心病血瘀证病证结合诊断标准及其主要指标、次要指标、辅助指标均可以反映血瘀证轻重程度的变化和活血化瘀药物的治疗效果。

为了进一步评价冠心病血瘀证病证结合诊断标准对血瘀证诊断的敏感性，本研究又将冠心病血瘀证病证结合诊断标准与1986年的“血瘀证诊断标准”和“冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)”进行了比较。在双盲情况下对每例病人分别依据1986年的“血瘀证诊断标准”计算血瘀证积分，依据“冠心病血瘀证病证结合诊断标准(草案)”计算冠心病血瘀证草案积分，依据“冠心病血瘀证病证结合诊断标准”计算冠心病血瘀证积分，试验前、试验结束时各观测1次。分析比较三个诊断标准的计分减少率。结果显示冠心病血瘀证积分较1986年血瘀证诊断标准积分和冠心病血瘀证草案积分减少率更大(P<0.05)。由此证实冠心病血瘀证病证结合诊断标准不仅具有良好的临床实用性，而且较既往标准更加敏感，可以更加灵敏地反映血瘀证轻重程度的变化。

冠心病血瘀证是血瘀证研究中最为活跃的领域，本研究以此为切入点，根据现代流行病学及病因学研究方法，采用多中心、大样本的诊断性试验，建立敏感、准确、可靠、临床实用的冠心病血瘀证病证结合诊断标准，并作为行业标准获得推广，不仅会对血瘀证和活血化瘀研究进一步深入发展起到推动作用，也将为中医药行业其他疾病病症结合标准化研究提供范例，对促进中医药行业的客观化、现代化、国际化进程具有重要意义。

志谢： 本研究所用数据资料来源于前文三项资助课题，特此向各项目负责人及课题组成员表示衷心的感谢！

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