王加颖，张晶

子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的肿瘤，在子宫标本中检出率为69%～ 77%。大多数平滑肌瘤诊断并不困难，但有些特殊生长方式的肌瘤诊断困难。本文通过对1例子宫非典型平滑肌瘤的病例资料进行分析，探讨子宫非典型性平滑肌瘤的病理诊断标准和诊断方法，旨在为子宫非典型平滑肌瘤和平滑肌肉瘤的鉴别提供参考。现报道如下。

1 病例

1.1 一般资料 患者女性，45岁。因“子宫肌瘤10余年，月经紊乱1次”至宁波大学医学院附属医院就诊。患者 10余年前于当地医院体检时查B超，提示“子宫肌瘤”（具体不详），予不定期复查盆腔B超，提示“子宫肌瘤”呈增大趋势。患者2个月前出现月经紊乱，前7d量及性状同平时月经，后量减少，色咖啡；淋漓不尽20余天，偶有腰酸，无腹痛腹胀。曾至其他医院妇科门诊就诊，予中药止血治疗，具体不详，症状好转。末次月经5月14日，行经如常，月经干净1d后来本院门诊就诊，查B超示“子宫大小正常，内膜全层厚约3 mm，于子宫前壁肌层内见一50 mm×43 mm×47 mm低回声区，宫腔内见节育环，环位正常（环形O型）。”建议手术。

患者入院，神志清，精神可，睡眠、胃纳可，大小便无殊，体质量无明显增减。曾发现“支气管结核”9年，已正规治疗。脉搏82 次/min，体温 36.7℃，呼吸 19 次/min，血压 133/75 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神志清，精神可，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，双肾区无叩痛。专科体检：意识清晰，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊阴性。腹部平坦，下腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾脏肋下未及，肾区叩痛无，肠鸣音正常，移动性浊音阴性，双下肢不肿，病理征阴性。妇科检查：外阴为已婚经产型；阴道通畅，宫颈轻度糜烂，无举痛；宫体前位，增大如孕2月，质中，表面欠光滑，无压痛；双附件区未及压痛及包块。辅助检查：子宫、附件经阴道B超检查显示子宫大小正常，表面不光滑，内膜全层厚约3mm，于子宫前壁肌层内见一50mm×43mm×47mm低回声区，内部回声欠均，向浆膜外突起，边界清，彩色多普勒血流成像（CDFI）检查显示其周边及内部见血供。其余肌层回声尚均匀。宫腔内见节育环，环位正常（环形O型）。双侧卵巢大小正常，回声无殊。子宫直肠窝未见明显液体。考虑子宫肌瘤可能。初步诊断：子宫肌瘤、子宫内节育器、陈旧性肺结核。

1.2 手术方式 患者入院后予完善相关检查和术前常规准备后，于全身麻醉下行“腹腔镜下子宫肌瘤剥除术+左输卵管系膜囊肿摘除术+取环术”，术中见子宫增大如孕2个月，子宫后壁见一直径约5.0cm大小肿块突出，左侧输卵管见一系膜囊肿，直径约1.0 cm，左卵巢及右附件外观无殊。手术经过顺利。术后予预防感染、促宫缩、补铁对症治疗。患者恢复顺利。

1.3 结果 病理报告显示：子宫平滑肌肿瘤，部分细胞中度异型，未见坏死，核分裂0～2/10HPF，小灶区呈上皮样（0.1 cm），病变符合非典型平滑肌瘤，碎组织大小4 cm×4 cm×3 cm。左侧输卵管系膜囊肿符合副中肾管残留囊肿。免疫组化 C片：P16（+）5%～ 40%、P53（弱+）15%、Ki-67（+）1%。

2 讨论

子宫平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，多数子宫平滑肌肿瘤的类型为良性，但少数平滑肌肿瘤的表型特征介于平滑肌瘤的各种良性亚型和肉瘤之间，即不能确定恶性潜能的肿瘤或非典型平滑肌瘤。非典型性平滑肌瘤是子宫肌瘤的特殊类型，是一组具有非典型性形态的、不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤以及具有低度恶性潜能的平滑肌肿瘤的归纳，多为巨大子宫肌瘤，肌瘤生长迅速，临床表现及大体标本与普通平滑肌瘤无区别，仅镜下表现不同[1]。临床资料表明这类肿瘤仅占所有子宫平滑肌瘤的2.6%，缺乏典型的平滑肌瘤以及平滑肌肉瘤的病理特征，高发年龄40～50岁，无明确的临床特点[2]。非典型平滑肌瘤属特殊类型子宫肌瘤，瘤细胞为多边形或圆形，可见多形性，细胞核大而深染，有多核巨细胞，单核分裂象极少，0～1/10 HPF（高倍视野），此种奇异型瘤细胞通常呈局灶性出现于肌瘤内，往往在退行性病变区的附近，但有时也可有多数奇异型细胞弥散于肌瘤的大部分，非典型平滑肌瘤要与子宫肉瘤相鉴别。核分裂象小于2/10 HPF，无病理核分裂，无肿瘤坏死，属良性；核分裂象2～5/10 HPF为潜在恶性；大于5/10HPF为平滑肌肉瘤[3]。有学者对24例子宫非典型平滑肌瘤的临床资料和病理特征进行回顾性分析，结果发现子宫非典型性平滑肌瘤细胞核增大、多叶或多核、深染，染色质增粗，核仁明显；其中3例有核分裂象，在 1～ 6/10HPF；Ki-67、P53 弱阳性表达或不表达，ER、PR均阳性表达[4]。非滑肌瘤为良性肿瘤，但手术后需要严密随诊[5]。所以一旦诊断为非典型性平滑肌瘤，就代表肿瘤有相当良性的临床生长过程。

本文1例子宫非典型性平滑肌瘤的病理学形态见部分细胞中度异型，未见坏死，核分裂0～2/10HPF,小灶区呈上皮样（0.1cm），病变符合非典型平滑肌瘤。子宫非典型性平滑肌瘤是子宫平滑肌瘤的少见类型，与平滑肌肉瘤的鉴别最重要的是依赖于其核分裂的数目以及肿瘤的凝固性坏死，并且这种诊断还要与肿瘤的临床特征、组织形态相结合，避免误诊或过度诊断。