韩永良，鞠雅兵，王林燕，张 靓

卵巢核分裂象活跃的富于细胞性纤维瘤（mitotically active cellular fibroma，MACF） 是由 Irving等［1］于2006年命名，其组织学特征为肿瘤细胞丰富，细胞梭形，排列呈束状或漩涡状，细胞有轻-中度或无异型性，但核分裂象＞4/10 HPF［2，3］。 国内多为个案报道，临床对该病的诊断和鉴别比较困难，该文收集5例MACF进行观察总结，并结合文献进行分析，旨在提高对该病的认知水平。

1 资料与方法

1.1一般资料收集九江市第一人民医院及九江市中医院5例临床资料，患者年龄37～61岁，平均53岁。3例自觉阴道分泌物增多入院，1例自觉腹部肿物隆起，1例因右下腹持续性疼痛入院，5例均行B超检查，发现附件实质性包块，3例发生在右侧卵巢，2例发生在左侧卵巢。3例行全子宫+双侧附件切除术，1例行双侧附件切除术，1例行右侧附件及阑尾切除术。

1.2方法标本经10%福尔马林固定，脱水，包埋，切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision法 ， 所 用 抗 体 Ki-67、CK、Vim、CD56、CD99、α -inhibin、CD34、CD117、S-100、ER、AR、WT-1、SMA、Desmin均购自福建迈新生物技术开发有限公司，网染试剂购自BASO公司，操作方法及步骤按说明书进行。

2 结果

2.1巨检卵巢肿瘤表面均光滑，最大直径6～14 cm，切面灰白灰黄色，实性，质韧，未见出血及坏死（图1）。送检全子宫及其他附件未见明显异常。

图1 切面灰白灰黄色，实性，质韧，未见出血及坏死

2.2镜检肿瘤组织与周围残存的卵巢组织分界较清（图2），肿瘤细胞丰富，交叉排列呈束状，局灶可见漩涡状，均由致密增生梭形纤维母样细胞组成，胞质较少，略呈嗜碱性，核卵圆形或圆形（图3），2例呈轻度异型，细胞形态温和，核分裂象（20/10 HPF），3 例无异型性，核分裂象（5～11）/10 HPF（图 4）。

2.3免疫组化5例均行免疫组化染色，Vimentin弥漫一致阳性；4例α-inhibin灶状阳性，1例弥漫阳性；3例CD56弥漫一致阳性表达 （图5），3例行AR及ER染色，2例AR呈阳性；1例ER呈灶状阳性。仅1例SMA染色，呈灶状阳性（图6）；5例CK、CD99、CD34、CD117、S-100、WT-1 均阴性，2 例 Ki-67阳性指数约10%，1例约20%，两例30%，4例网状纤维染色显示网状纤维弥漫阳性（图7）。

2.4病理诊断卵巢核分裂活跃的富于细胞性纤维瘤。

2.5随访电话随访至2019年10月，患者情况良好，尚未复发或淋巴结转移。

图2～7见封三。

3 讨论

卵巢纤维性肿瘤是由增生的梭形成纤维细胞样细胞组成的肿瘤性病变，包括纤维瘤、富于细胞性的纤维瘤和纤维肉瘤。纤维肉瘤是指细胞具有明显异型性、核分裂象≥4/10 HPF的肿瘤，而细胞较丰富且核分裂≤3/10 HPF肿瘤则定义为富于细胞性纤维瘤。2006年Irving报道了75例卵巢富于细胞性纤维瘤，其中包括40例核分裂象＞4/10 HPF，但肿瘤细胞无异型性或有轻度非典型性，部分有随访结果的患者都存活，且无疾病复发或转移［1］。作者将这类核分裂象＞4/10 HPF但瘤细胞无异型性或有轻度非典型性的富于细胞性纤维瘤命名为核分裂活跃的富于细胞性纤维瘤。2014年WHO乳腺及女性生殖器官肿瘤中也将核分裂活跃，但是细胞异型性不显著的肿瘤单独提出［4］。患者发病年龄在14～93岁，平均41岁［1］。在大多数患者临床表现主要为盆腔包块，少数表现为腹痛，极少数患者伴腹水（Meigs 综合征）和血清 CA125 增高［3，5-7］，该文中 5例均表现为盆腔包块，只有1例出现下腹痛，与报道相符。

3.1组织学特征其组织学特征非常类似于富于细胞性纤维瘤，肿瘤多数与周围卵巢组织分界清楚，肿瘤由增生的致密梭形成纤维细胞样细胞组成，细胞交叉呈束状排列，部分病例肿瘤内可见局灶少细胞水肿区域，肿瘤细胞呈梭形或短梭形，无异型性或轻度非典型性，带蒂肿瘤扭转后易出血坏死，水肿，镜下或在肿瘤坏死区域周围可见中度非典型性［3，6］；结合该文病例及相关文献，大多数病例核分裂象为4～9/10 HPF，极少数病例出现10～20/10 HPF，但均未见病理性核分裂象。

3.2免疫组化特征肿瘤细胞通常Vimentin及CD10 弥漫阳性，WT-1、α-inhibin、CD56、CK、ER、PR、CD56 及 calretitin 不同程度阳性，CD99、CD34、CD117、Dog-1、S-100及Desmin均阴性， 部分文献中提到极少数SMA呈阳性，Ki-67增殖指数一般在10%左右，亦有 30%的报道［1，8-10］。 该文免疫组化结果与报道相符。

3.3鉴别诊断核分裂象活跃的富于细胞性纤维瘤通常与纤维肉瘤、卵泡膜瘤和黄素化卵泡膜瘤、子宫内膜间质肉瘤、胃肠间质瘤及卵巢富于细胞的平滑肌瘤等肿瘤鉴别。

3.3.1 纤维肉瘤 组织学形态与MACF相似，但预后及治疗有明显差异，因此二者区分尤为重要，纤维肉瘤罕见，瘤体较大，常伴广泛出血和坏死，常与膀胱、网膜和肠管粘连［1］，镜下见瘤细胞为中-重度异型性，有明显的核分裂象（4～25/10 HPF），且可见病理核分裂［11］。

3.3.2 卵泡膜瘤和黄素化卵泡膜瘤 这两种肿瘤常伴有激素水平升高的临床表现［5］。卵泡膜瘤瘤体呈灰黄色，由多角形和梭形细胞组成，胞体界不清，胞质丰富和空泡化，常透明变性斑块，黄素化卵泡膜瘤常与硬化性腹膜炎相关，肿瘤细胞由黄素化的细胞组成，MACF则由致密的梭形细胞组成，偶见黄素化的间质细胞，但黄素化的间质细胞数量较少。

3.3.3 子宫内膜间质肉瘤 卵巢子宫内膜间质肉瘤常伴有子宫内膜异位症，瘤细胞类似于增殖期子宫内膜，瘤体较小，免疫组化CD10阳性，而αinhibin、CD56、calretitin和WT-1阴性。 结合相关病史及免疫组化即可与MACF相鉴别。

3.3.4 胃肠间质瘤 当间质瘤转移至卵巢是需要与MACF鉴别，瘤细胞呈梭形，胞核轻至中度异型，核分裂象与MACF相似，但免疫标记CD117、Dog-1及 CD34 阳性，而 α-inhibin、CD56、calretitin 和 WT-1阴性，有助于二者鉴别。

3.3.5 卵巢富于细胞的平滑肌瘤 肿瘤细胞束状排列，缺乏胶原纤维，胞质明显嗜酸性，核钝圆，免疫组化平滑肌源性标志物呈阳性［6，12］，可与之鉴别。

目前，卵巢核分裂象活跃的富于细胞性纤维瘤的治疗方式以手术为主，其预后一般较好，Irving等报道的40例MACF中，18例随访结果中无一例复发、转移或死亡［1］，仅有二例原发肿瘤切除后在6～8年后复发的报道［13］，其他报道也均未见患者死亡。这些资料提示MACF的生物学行为良性或低度恶性，治疗手段主要靠手术完全切除肿瘤，因为要严格掌握MACF和纤维肉瘤的诊断标准，以采取正确的治疗手段，但手术切除后仍需要长期随访。