王美子 杨宇峰 石 岩

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110847）

瘿病是由情志内伤、饮食及水土失宜，以致气滞痰凝血瘀壅结颈前所引起的，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。笔者通过查阅大量文献，梳理了历代医家关于瘿病病因病机的理论论述，探讨中医对于瘿病的治疗大法，建立中医瘿病的理论框架体系，这对于瘿病的传承和发展及现代对于甲状腺疾病的深入研究具有重要的借鉴与指导意义。

1 病因病机

1.1 情志因素 《诸病源候论·瘿候》[1]云：“瘿者，由忧恚气结所生。”这是最早指出瘿病的主要病因是情志因素。《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度……气血凝滞，为瘿为瘤。”《医学入门·瘿病篇》载：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧恚所生。”以上均指出精神抑郁，忧思日久，导致肝失调达，气机郁结从而影响了气血津液的正常输布，使得有形实邪聚结于颈前，发为瘿病；凝聚于目，则眼球突出。若暴怒伤肝，肝疏泄功能失司，从而气郁日久化火，灼伤津液而成痰，痰火壅结于颈前而成瘿。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》云：“此（瘿）乃因喜怒忧思有所郁而成也”、“随忧愁消长”。明确指出了瘿病的发生与发展会随着情志的变化而变化。由此可见，情志内伤是导致瘿病发生的重要因素之一。

1.2 饮食及水土 不同的地域环境，导致了不同的饮食习惯，从而引发了不同的常见病及多发病。《素问·调经论》所言：“夫邪之所生……得之饮食居处……”，《诸病源候论》言：“诸山水黑土中，出泉流水者……常食令人做瘿病。”[2]6《圣济总录·瘿瘤门》云：“山居多瘿颈，处险而瘿也。”指出瘿病以山区地区发病较多。《治病百法》云：“颈如险而瘿，水土之使然也。”《名医类案》云：“汝州人多病颈瘿，其地饶风沙……饮其水则生瘿。”说明了饮食水土因素是瘿病的致病原因之一。饮食及水土失宜首先影响了脾胃功能，使得脾失健运，运化功能失常，则酿生痰湿，进而痰壅结颈前而成瘿；其次同样也会导致气血运行不畅，日久气滞血瘀而发病。

1.3 个人体质 由于妇人的生理特点与肝经及气血关系极为密切，然瘿病的发生又恰好与此因素密不可分，自古就认为在瘿病的患病率中妇人居多[3]35。《圣济总录》中首次提出：“妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。”《小品方·论瘿病》云：“长安及襄阳蛮人，其饮沙水喜瘿……其地妇人患之。”《杂病源流犀烛·瘿瘤》云：“西北方依山聚涧之民……其间妇女，往往结囊如瘿。”以上均指出妇人在瘿病的发生中较为多见，由此可见体质的因素决定了是否发病，同时也间接地说明了体质决定了个体对某些特定疾病的易感性，为瘿病的预防以及治疗提供了新的临床治疗思路。

1.4 六淫邪毒 从古文献的记载中可以看出瘿病的发病原因自隋唐至明清时期已趋于成熟，在情志及饮食水土、个人体质的基础之上，古人又发现其病的发生同时也与外感六淫的关系极为密切，从而更加丰富了瘿病的病因理论。《外科真诠》云：“瘿瘤多外因六邪，营卫气血凝郁……”，与瘿病关系密切的邪毒主要有风、热、湿邪[2]7。由于风为百病之长，风性上行故在颈部为患多见。风易夹热夹湿，风热之邪积热上壅，聚结颈前导致气血涩滞而成瘿；风湿之邪久而成痰，痰凝颈前而成瘿。

《明医指掌·瘿瘤证》中云：“瘿但生于颈项之间……日久结聚不散，积累而成……必因气滞痰凝，隧道中有所留止故也。”总体来看，历代医家基于瘿病的病因理论，将病机概括为气滞、血瘀、痰凝，三者合而为患，突出了瘿病的发病关键。由此可见瘿病的病理性质以实证居多，多为久病因实致虚，体现了瘿病发生发展的规律特点。

2 治疗方法

2.1 内治法

2.1.1 清热化痰，软坚散结 早在《神农本草经》中就有记载：“海藻主瘿瘤气。”[4]《本草经疏》中云：“昆布瘿坚如石者，非此不除。”《外科正宗》记载海藻玉壶汤一方，云：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏淤血、浊气、痰滞而成……痰聚也，行痰顺气。”方中以海藻、昆布、海带为君药，在化痰软坚散结的基础上配伍行气活血清热诸药，共奏散结消瘿之功。

基于“百病皆由痰作祟”的理论，古代医家同样认为瘿病大多数也是因痰作祟所引起的，因此在治疗上也大多使用化痰软坚散结的药物，常用的药物也不外乎海藻、昆布、海蛤、黄药子、牡蛎等等[3]37。除此之外，对于动物类含有甲状腺素的药物，例如：羊靥、猪靥、鹿靥等也得到众多医家的共识，丰富了在治疗瘿病的临床实践中单一使用海藻、昆布这样大量含碘的药物。南北朝的《曾深集方》中所记载的“五瘿丸”是关于此类药物治疗瘿病最早的记载。

2.1.2 疏肝解郁，理气消瘿 根据气机郁滞这一病机理论，历代医家无不以疏肝理气消瘿的理论大法来治疗瘿病。《外台秘要》[5]中有云：“疗瘿细气方、深师苏子膏疗气瘿方。”同书还记载了：“疗冷气咽喉噎塞兼瘿气昆布丸。”方中仅干姜、吴茱萸两味药，既有温经散寒又有疏肝理气的作用，旨在治疗由于寒邪内侵肝经而致肝气郁滞不通的气滞痰凝类瘿病。四海舒郁丸中运用青木香、陈皮解郁疏肝理气，茯苓渗湿利水、健脾和胃，加之昆布、海藻、海带、海螵蛸、海蛤粉化痰软坚，消瘿散结。此方顺应了疏肝解郁、理气消瘿的理论，在临床治疗中也大多以此方打底，在此基础之上加减运用，效果甚佳。

历代医家们也常常使用柴胡、陈皮、槟榔、青皮、香附、木香等疏肝理气药来治疗肝气郁滞不通而导致的气滞痰凝证的瘿病。此法遵循了“顺气为先”的理论，体现了疏肝气、健脾运。[6]

2.1.3 滋阴益气，宁心柔肝 《证类本草》亦言“玄参，一名逐马，味苦，散瘤瘿瘰疠”；《外科正宗》用芩连二母丸治瘿病；《典术》有“服食天门冬治瘿除百病”。这正说明了治疗瘿病历代医家也大多使用滋阴的药物，也有许多文献统计使用麦门冬、白芍、玄参这三种药在治疗由于瘿病痰气郁结日久化火，火热津液耗伤而导致的阴虚火旺证中使用频率最高。因此也进一步证实了“壮水之主以制阳光”这一中医经典理论，滋养肾水以上济心火，下抑肝阳，达到了补其真阴以配其阳的效果。

《校注妇人良方》中的天王补心丹作为肝阴亏虚证治疗瘿病的典型方剂之一，其组方用药特点也是值得现代临床研究与学习[7]。方中以玄参、沙参、生地、麦冬、天冬养阴清热；茯苓、人参补气宁心；当归、枸杞子补血养肝；酸枣仁、丹参、柏子仁、五味子、远志养心安神；最后加入川楝子疏肝理气，共奏滋阴清热、宁心安神之功。全方配伍严谨，用药灵活，滋阴补血以治其本，养心安神以治其标，兼顾心肾，效果显甚。

2.1.4 活血祛瘀，化痰消瘿 医学泰斗张锡纯在《医学衷中参西录》中认为用活血祛瘀药物治疗瘿病效果极佳，其中三棱、莪术为化瘀血之要药，且性近平和。对于治疗久病体虚所致气血运行不畅而积久过坚者，能消坚开瘀，且不至损伤正气。正如医家所说“虽坚如铁石亦能徐徐消除，性非猛烈而建功甚速”。《外科正宗·瘿瘤论·卷三》中记载：“用活血散瘀汤治疗瘿瘤。”方中运用活血、养血、散瘀的药物，包括白芍、当归、川芎、红花等正体现此理。在历代古籍文献中治疗瘿病用药类别及频次的研究中发现，众多活血化瘀类药物中酒大黄使用频率最高[8]。相比生大黄而言，酒大黄经酒炙法炒干之后泻下之力减弱，反而增强了其活血化瘀的功效，从而治疗瘀血阻滞所致瘿病的效果更甚。

2.1.5 清肝泻火，解毒散结 清代吴谦在《医宗金鉴》[9]中系统说明了瘿病对于不同证型而言的不同治法，从而提出“夫肝统筋，怒气动肝，则火盛血燥，致生筋瘦，宜清肝解郁，养血舒筋”这一治疗瘿病的理论。《外科正宗》中记载了用清肝芦荟丸治疗恼怒伤肝，气郁化火型瘿病。以芎、归、芍为君药养血活血柔肝，配伍青皮、黄连等理气清热泻火的药物，起到了良好的治疗效果，后世医家广为应用。《外科正宗·卷二》所云的栀子清肝汤作为此法治疗瘿病的典型方剂之一，方中重用夏枯草清肝之火热，散瘀之热结，配伍连翘、栀子、黄连等解毒清热的药物，加之养阴柔肝理气的药物，共奏清热泻火、解毒散结之功，体现了明代陈实功对于瘿病独到的治疗见解，丰富和发展了瘿病的治疗理论。

历代名医们在运用此法来治疗瘿病的同时，特别注重辨别火邪所源的部位而酌情用药，如上中下三焦用药不同，上焦多使用黄芩、石膏、知母等以清肺胃实火；中焦则多使用黄连、犀角等以折泄心胃之火；用黄柏来治疗下焦火盛。在泻火的同时使用利小便的药物，使得火邪从小便而解。

2.2 外治法

2.2.1 针灸 关于针灸治疗瘿病的最早记载见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经》[10]，文中云：“瘿，天窗及臑会主之。瘤瘿，气舍主之。”经查阅大量文献发现臑会穴一般配伍天窗、扶突治疗甲状腺肿大，起到散结通络的作用。在查阅关于针灸治疗瘿病的文献中，经过总结发现古代的针灸医家对于瘿病的治疗更加注重近部取穴，大多分布于颈项部和上肢部，而腧穴间的配伍以局部配穴为主。使用频率较高且效果显著的穴位主要有：天突、肩髃、气舍、天府、臑会。

2.2.2 艾灸 早在春秋战国时期就有灸法的记载，《庄子》中云：“越人熏之以艾。”《孟子》中云：“七年之病求三年之艾。”由此可见灸法历史源远，经历代医家的研究认为灸法不仅有温通经脉、行气活血、祛寒逐湿等功效，其特点还在于它对功能亢进起到抑制作用，对于衰退的机能又能起到兴奋的作用，使得人体趋于生理平衡状态，因此对于甲状腺疾病尤为适宜[11]。《备急千金要方》言：“诸瘿，灸肩髃左右相对宛宛处，男左十八壮，右十七壮，女右十八壮，左十七壮，或再三取瘥，止，又灸风池百壮……耳后发际一百壮。又，头冲……各随年壮。”孙思邈在《备急千金要方》解毒杂治方瘿瘤第七中云：“瘿上气短气，灸肺俞百壮。瘿上气胸满，灸云门五十壮。瘿恶气，灸天府五十壮。”

2.2.3 外敷 早在《黄帝内经》中就有关于中药散剂外敷的记载，仲景的《伤寒论》、晋代葛洪的《肘后方》以及明代李时珍的《本草纲目》均有其详细的记载。中医经典中曾记载：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间……用药包敷之，闭塞其气。”古文献中有用夏枯草和土豆和泥外敷来治疗瘿病的记载[12]，当取夏枯草清热解毒、散结消肿之功，对于甲状腺肿大的患者尤为适宜。

2.3 其他

2.3.1 饮食疗法 《备急千金要方》[13]云：“凡遇山水坞中出泉者，不可久居，当食做瘿病。”基于中药学的理论知识，食物同药物一样也具有四性五味，我们可以根据瘿病的病性选择相应的食物来辅助治疗。对于甲状腺功能亢进的患者要慎食含碘的食物，譬如海带和紫菜以及一些含碘丰富的海产品。对于肾阴不足的甲亢患者可以多吃一些甲鱼来滋阴补肾，再添加麦冬、玉竹、阿胶煲汤更助其疗效；对于阳亢燥热的患者可以用金银花、菊花、枸杞泡水，平时饮用，起到清热降火的作用。

2.3.2 精神疗法 《黄帝内经》中云：“喜怒不节则伤脏。”《养性延命录》中记载：“喜怒无常，过之为害。”情志内伤作为瘿病发生的重要病因之一体现了人的精神活动与脏腑气血的密切关系。进一步认证了中医所说的“气生百病”，说明了精神因素的刺激能够导致瘿病的发生和发展，因此注重精神疗法在瘿病的治疗中起到了关键的作用。保持良好的心态，避免不良情绪的刺激，对机体也能起到良好的调节和放松。自古以来，中医学对于情志致病就非常重视，而近年来中医学中的心理保健思想也正在逐渐的引起人们的重视，掌握情志病的特性以及其多变的临床特性可以为临床拓宽新的诊疗思路。

综上所述，本研究首先从古代医家对于瘿病病因病机理论的认识，探讨了瘿病的中医治疗方法。瘿病在中医辨证上属于虚实夹杂证，而且多脏腑受累，因此在治疗上更应辨清所累及的脏腑，准确地运用脏腑辨证、六经及气血辨证才能在用药上更加准确和灵活。以上为对中医瘿病病因病机治疗的古代文献研究，冀在此基础上能够为临床治疗瘿病提供重要的参考价值。