许林玲 熊先亭 汪志霞 张建斌

（1.南京市中医院，江苏南京210001； 2.南京市秦淮区中医医院，江苏南京210006；3.南京医科大学附属明基医院，江苏南京210019 ； 4.江苏省第二中医院，江苏南京210017）

《针灸甲乙经》，全名《黄帝三部针灸甲乙经》，简称《甲乙经》，共十二卷，由《素问》《九卷》《明堂》三部古医经类集而成。据通行本载自序，该书系皇甫谧编集，成书于魏甘露（256—259）年间，是现存最早的一部针灸专著，对针灸学发展有深远的影响。《甲乙经》首次系统构建了针灸学术框架体系，不仅包括脏腑、气血、经络、腧穴、脉诊、针灸操作、病因病机等针灸基础理论，还包括各类疾病的针灸临床应用[1]。《甲乙经》中针灸治疗不孕的经验，值得临床借鉴，现结合临证思考作简要阐述。

1 从“督”论治不孕

不孕在《甲乙经》中以“不孕”“绝子”“无子”“绝产”为病名，分别出现在《卷二·奇经八脉第二》及《卷十二·妇人杂病第十》[2]。《甲乙经》卷二引《素问·骨空论》所述督脉循行和病候有：“督脉者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其络循阴器……此生病：从小腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝；其女子不孕，癃痔遗溺，嗌干，督脉生病治督脉”，明确提出“不孕”为督脉病，并有“治督脉”原则。督脉起源于胞宫，络脉至阴器，与女子经、带、胎、产直接相关；督脉“贯脊属肾”“入络脑”，也形成了调控女子月经及孕产的“脑髓-肾-胞宫”生殖轴。另外，督脉为阳脉之海，督统人体一身阳气，阳气充盛则胞宫强健。临床常见不孕患者以阳虚为本，可从督论治指导针灸治疗以温阳扶正，调和阴阳。

临床发现应用电针刺激督脉穴可调和任督、固冲助孕。除电针外，有研究采用温针灸督脉穴（百会、大椎、身柱、至阳、命门、腰阳关、十七椎）治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征之不孕，发现其在增加不孕患者子宫内膜厚度、卵泡大小，改善性激素及减轻体重指数等方面较西药有明显优势[3]。还有研究采用督脉灸联合中药治疗排卵障碍性不孕，结果表明督脉灸能温补肾阳，促进卵泡发育，调节患者的月经周期，并有效提高排卵率、妊娠率[4]。

2 背部取用上髎穴

《甲乙经》中治疗不孕的背部腧穴唯一有载的是上髎穴，“女子绝子，阴挺出，不禁白沥，上髎主之”（《妇人杂病第十》）。上髎穴属足太阳膀胱经，位于第一骶后孔中，“足太阳、少阳之络，刺入三分，留七呼，灸三壮”（《甲乙经·卷三》）。究其主治不孕，与腧穴归经及局部解剖位置相关。上髎穴归属膀胱经，与肾经相表里，有通阳固肾之效，且所处第一骶后孔内，深刺可直接刺激第一骶神经，第一骶神经参与组成骶丛，分布到会阴部。除不孕外，《甲乙经》还应用上髎穴治疗腰痛及男科疾病，“腰足痛而清，善偃，睾跳拳，上髎主之”（《甲乙经·卷九》）。

古文献中八髎穴被广泛应用于盆底疾病的治疗，《甲乙经》将《内经》“八髎”分为上髎、次髎、中髎、下髎。除上髎外，宋代王惟一所著《铜人腧穴针灸图经》记载中髎可治“绝子”，王执中所著《针灸资生经》记载次髎也可治“不孕”。由此可见，古代医家应用八髎穴治疗“不孕”已成共识。目前，八髎穴在痛经及盆腔炎等疾病中应用广泛，研究表明温针灸八髎穴可明显缓解寒凝血瘀型原发性痛经患者的腹痛，提高患者的生活质量[5]；电针深刺八髎穴可有效刺激慢性盆腔炎患者的骶神经干，通过将针刺信号传入而调整盆底功能[6]。

3 腹部取穴以任脉腧穴为主

《甲乙经》记载治疗不孕的腧穴多为任脉穴，共有神阙、阴交、石门、关元、中极五穴。“任者妊也”，任脉行于人体前正中线，为阴脉之海，与冲脉、督脉同起于胞宫，主妊养胞胎。“绝子，灸脐中，令人有子”（《妇人杂病第十》），神阙穴位于脐中央，为任脉上阴中之阳穴。研究表明阳虚不孕患者在督脉、神阙区位红外热成像热值较非阳虚不孕者及健康者低[7]，而艾灸神阙可温经暖宫、调经助孕，治疗排卵障碍性不孕有明确疗效[8-10]。阴交、石门、关元、中极四穴依次位于人体下腹部正中线上，《甲乙经》中记载四穴均治疗“绝子”，其中关元、中极、阴交在现代针灸治疗不孕症中仍广泛应用。比较特别的是石门穴，《甲乙经》载“石门，三焦募也……任脉气所发，刺入五分，留十呼，灸三壮，女子禁不可灸中央，不幸使人绝子”，这段原文在描述石门穴时体例与其他穴位有异，后世医家多认为“中央”为剩文，“不幸使人绝子”疑是后人注文混作正文，该条为后世医家沿用，后世医书中多记载石门禁针、禁灸，成为石门绝孕、避孕的依据。但《甲乙经》又载“腹满疝积，乳余疾，绝子，阴痒，刺石门”（《妇人杂病第十》），对比前后条文及结合现有研究，我们发现石门穴既可深刺、埋线绝孕[11-13]，也可浅刺、补法、少灸治疗不孕[14-16]，充分表明不同操作、补泻手法的应用能产生针灸交互调节效应，而这一效应正是石门穴穴位本态的重要特征。

4 四肢部取穴以足三阴经腧穴为主

《甲乙经》中应用足三阴经腧穴治疗“绝子”的穴位包括足太阴脾经之商丘穴，足厥阴肝经之曲泉穴、阴廉穴，足少阴肾经之涌泉穴、筑宾穴。从不孕患者脏腑气血辨证角度分析，不孕虚证以肾虚、脾虚常见，实证以肝郁、瘀滞、湿阻、外邪为病。肾藏精，肝藏血，脾为后天之本，调节不孕患者足三阴经气血运行是临床治疗必备思路之一。从经络辨证角度分析，不孕病在小腹部，而足三阴经循行至小腹部，与任脉交于关元、中极，“经脉所过，主治所及”，故足三阴经腧穴可治疗不孕。此外，有调查发现不孕致病因素与患者中医辨证的证型相关：患者精神因素所致与肝郁型、血瘀型相关，孕产流产史所致与脾虚型、肝郁型相关，内分泌异常所致与脾虚型相关[17]。针对脾虚肝郁型不孕，临床可借鉴《甲乙经》选用足三阴经腧穴调神助孕。

5 结语

综上所述，《甲乙经》中治疗不孕强调从督论治，调节任督二脉气血运行以助孕；善用八髎穴，尤以深刺上髎穴为特色；近治取任脉腧穴，以小腹部穴位为主调经助孕；远治取足三阴经腧穴，疏肝、健脾、益肾以治本。《甲乙经》对病证治疗的表述层次为首列病证，次列病机，再次取穴，最后具体辨证选穴，主要记载不孕诊疗的《妇人杂病第十》就是按这些层次递进完成的，其中不孕治疗的经验夹杂其中，需要我们梳理分析，使古籍更好地发挥临床指导价值。